Artigo apresentado à Faculdade de Educação, Ciência e Tecnologia –UNISAUDE - como requisito a conclusão do Curso de Formação de Especialista em Acupuntura.
* Especialista em Acupuntura pela UNISAÚDE- Faculdade de Educação, Ciência e Tecnologia.
Endereço do autor:
Esp.: Daniela Gomes Lima
Rua Espírito Santo n 350, Bairro Siqueira Campos.
49075-240 Aracaju-Sergipe
e-mail: dani-g-l@hotmail.com
RESUMO
A rinite é definida como uma inflamação da mucosa de revestimento nasal. É caracterizada pela presença dos seguintes sintomas: congestão nasal, rinorréia, espirros e prurido. Além dos sintomas próprios da doença, a rinite alérgica pode provocar outros efeitos que deterioram a qualidade e a atividade profissional de seu portador. O tratamento tem sido limitado a evitar o contato com os alérgenos, terapia medicamentosa e hipossensibilização. Diversas doenças otorrinolaringológicas foram tratadas com acupuntura inclusive as doenças alérgicas nasais, este trabalho tem o objetivo de revisar os efeitos da acupuntura no tratamento da rinite alérgica. Conclui-se que a acupuntura atua de forma eficaz nesta patologia.
A rinite é definida como uma inflamação da mucosa de revestimento nasal. É caracterizada pela presença dos seguintes sintomas: congestão nasal, rinorréia, espirros e prurido. Além dos sintomas próprios da doença, a rinite alérgica pode provocar outros efeitos que deterioram a qualidade e a atividade profissional de seu portador. O tratamento tem sido limitado a evitar o contato com os alérgenos, terapia medicamentosa e hipossensibilização. Diversas doenças otorrinolaringológicas foram tratadas com acupuntura inclusive as doenças alérgicas nasais, este trabalho tem o objetivo de revisar os efeitos da acupuntura no tratamento da rinite alérgica. Conclui-se que a acupuntura atua de forma eficaz nesta patologia.
1.0-Conceito
A rinite é definida como uma inflamação da mucosa de revestimento nasal, decorrente de uma reação de hipersensibilidade mediada por anticorpos de classe IgE após a exposição desta mucosa aos alérgenos, principalmente os constituintes do pó domiciliar, sendo os ácaros os mais importantes no Brasil (revisto por Lier, 1995). É caracterizada pela presença dos seguintes sintomas: congestão nasal, rinorréia, espirros e prurido (International concensus report on the diagnosis and management of rinitis,1994; Sociedade Brasileira de alergia e imunologia, Sociedade Brasileira de otorrinolaringologia,2000; Bousquet, 200; Preenner BM, 2006; Goldman L, 2001;; Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, 2006; Garavello W, 2003).
2.0-Epidemiologia e Etiopatogenia
As queixas nasossinusais afetam em torno de 15% da população dos EUA, sendo a rinite alérgica a quinta condição médica crônica mais prevalente (Brow, 2004).
A prevalência da rinite alérgica (RA) varia de acordo com o país ou região estudada. Estatísticas mundiais referem 30 a 40% de crianças e adolescentes acometidos e por volta de 40% dos adultos (International concensus report on the diagnosis and management of rinitis,1994; Sociedade Brasileira de alergia e imunologia, Sociedade Brasileira de otorrinolaringologia,2000; Bousquet, 2001). No Brasil acomete 33% dos escolares e 34% dos adolescentes Sociedade Brasileira de alergia e imunologia, Sociedade Brasileira de otorrinolaringologia, 2000). Na Europa o pico de prevalência é em torno dos 10 a 19 anos nos EUA em torno dos 24 anos. Nota-se um predomínio em áreas urbanas, correspondendo a 75% dos pacientes( Howarth PH, 2005). Esta prevalência é crescente nos últimos tempos principalmente em áreas urbanas e devido a mudanças no estilo de vida, com maior permanência em ambientes fechados, em aglomerados humanos, havendo a contribuição dos fatores infecciosos e sócio-econômicos (Sociedade Brasileira de alergia e imunologia, Sociedade Brasileira de otorrinolaringologia, 2000). A rinite alérgica manifesta-se por herança autossômica dominante com penetrância incompleta. A história familiar positiva é muito sugestiva, mas uma história negativa não descarta a RA devido ao caráter poligênico da herança ( Goldman, 2001).
As alergias atingem cerca de 30% da população mundial, segundo dados da Organização Mundial da Saúde. Cerca de 40% dos brasileiros sofrem com doenças alérgicas. Segundo o último consenso sobre rinites realizado no Brasil em 1999, a prevalência da rinite alérgica, independente das variações regionais, é de 33% da população e apesar de estarmos no século XXI, está sendo muito pouco diagnosticada porque as pessoas têm a falsa idéia de ser apenas um resfriado e não procuram assistência médica (Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, 2005).
Além disto, a rinite alérgica correlaciona-se a outras doenças; estima-se que 60 a 80% dos asmáticos ( Liam C, 2002) e 30% dos pacientes com eczema apresentam rinite ( Ricci G, 2003); além de predispor a SAHOS (síndrome da hipopnéia obstrutiva do sono) e, sobretudo em crianças, predispõe a freqüentes infecções de vias aéreas superiores, otites, perda de concentração e sonolência diurnos (Goldman L, 2001; Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, 2006).
A maioria dos alérgenos são proteínas pequenas e solúveis que estão presentes em partículas ressecadas de material derivado de plantas e de animais. Exemplos são grãos de pólen, pêlos de gato e saliva, restos de insetos como baratas e as fezes do ácaro do pó doméstico, principal alérgeno Dermatophagoides pteronyssinus, responsável por mais de 20% das alergias na América do Norte (Sociedade Brasileira de alergia e imunologia, Sociedade Brasileira de otorrinolaringologia, 2000; Goldman L, 2001; Ricci G, 2003).
A RA é mediada pela reação de hipersensibilidade tipo I de Gell e Coombs, considerada imediata, e mais frequentemente nos casos crônicos a do tipo IV, considerada tardia. As partículas alergênicas ressecadas e leves são veiculadas pelo ar e inaladas pelos seres humanos quando respiram. Uma vez inaladas, as partículas são aprisionadas pelo muco que reveste os epitélios das vias aéreas e dos pulmões. Elas então se reidratam, liberando as proteínas antigênicas. Esses antígenos são transportados ás células apresentadoras de antígenos na mucosa. Os antígenos são processados e apresentados por elas para as células TCD4, estimulando uma resposta T helper tipo 2 (TH2) que conduz à produção de IgE e sua ligação aos mastócitos. Esses degranulam liberando principalmente histamina que age em receptores H1 nas células de músculo liso e nas células endoteliais dos vasos sanguíneos, induzindo permeabilidade dos vasos e entrada de outras células inflamatórias na mucosa, como basófilos e eosinófilos. Como resultado final tem-se constrição da via aérea, edema e indução de secreção de muco (International concensus report on the diagnosis and management of rinitis,1994; Sociedade Brasileira de alergia e imunologia, Sociedade Brasileira de otorrinolaringologia,2000; Bousquet, 200; Preenner BM, 2006; Goldman L, 2001; Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, 2006).
3.0 - Efeitos na qualidade de vida
Devido á alta prevalência de RA, a piora na qualidade de vida, custos do tratamento, e presença de co-morbidades como a asma, sinusites, e otites média, a rinite alérgica causa um enorme impacto na sociedade ( Skoner DP, 2001). Além dos sintomas próprios da doença, a rinite alérgica pode provocar outros efeitos que deterioram a qualidade e a atividade profissional de seu portador, como fadiga, distúrbios das habilidades cognitivas, irritação, ansiedade, depressão, desatenção e constrangimentos. Precisam ser também considerados o absenteísmo e a redução de produtividade, como conseqüências da doença ( Dias MA, 1995; Christiani DC, 1999; Shusterman D, 1997). A severidade varia de leve a grave debilidade. Não somente a doença, mas também a medicação pode influenciar a produtividade no trabalho. Pacientes que usam anti-histamínicos são mais suscetíveis a danos a sua saúde. Os custos do tratamento da RA e custos indiretos referentes à perda da produtividade no local de trabalho resultante da doença são significativas e substanciais ( Skoner DP, 2001).
4.0- Quadro clínico
O quadro clínico se caracteriza por espirros, congestão nasal, rinorréia hialina, prurido e gotejamento pela faringe posterior. Isso devido aos efeitos dos mediadores vasoativos, aos estímulos neurais e á hipersecreção das glândulas nasais (Sociedade Brasileira de alergia e imunologia, Sociedade Brasileira de otorrinolaringologia, 2000).
Apresentam ao exame físico, mucosa nasal pálida azulada e os cornetos podem ser hipertrofiados. Ainda são comuns prega nasal transversa, palato alto e abobadado devido à respiração bucal, mal-oclusão dentária, “olheira alérgica”. Em outras ocasiões ocorrem disfunções tubárias, com queixas de repercussões auriculares ( Goldman L, 2001).
5.0 Diagnóstico
O diagnóstico da rinite deve ser feito, primeiramente, pela história e exame físico. Depois, procura-se identificar os possíveis agentes causais e comprovar, quando possível, sua relação causal com o desencadeamento ou o agravamento do quadro rinítico.
São fundamentais o histórico familiar e o ocupacional. Quando os pais são alérgicos, é muito grande a possibilidade de os filhos também o serem.
Ao exame físico, é caracterizado fácies de respirador bucal, edema palpebral e prega transversal na pele do dorso nasal. À rinoscopia anterior, a mucosa nasal apresenta-se túrgida, pálida e com secreção cristalina. À rinoscopia posterior, as caudas dos cornetos inferiores apresentar hipertrofia e palidez; é freqüente encontrar-se secreção espessa na rinofaringe. A mucosa orofaríngea apresenta-se irritada, pela rinorréia posterior e pela respiração bucal ( Dias MA, 1995; Christiani DC, 1999; Shusterman D, 1997).
O diagnóstico da rinite alérgica é clínico, e pode ser confirmado através de testes laboratoriais. O que define a etiologia da doença alérgica é a demonstração de sensibilização específica que pode ser obtida por testes in vivo ou in vitro. Os testes cutâneos de hipersensibilidade imediata a aeroalérgenos por meio de punctura (prick test) são os mais utilizados no diagnóstico da alergia respiratória em geral. O teste avalia, in vivo, simultaneamente a presença de IgE específica ligada ao mastócito, a reatividade da célula exposta ao alérgeno e a resposta de órgãos-alvo locais á liberação de mediadores. É executado com antígeno padronizados, escolhido de acordo com a região do país. É realizada punctura na região anterior do antebraço; considera-se positivo quando ocorre formação de pápula maior que 3mm na presença de controle positivo com histamina. Os aeroalérgenos mais frequentemente utilizados são: ácaros de poeira domiciliar (D. pteronisinus, B. tropicalis), baratas, fungos, epitélio de cão e gato e na região sul do país, polens e árvores (International concensus report on the diagnosis and management of rinitis,1994; Sociedade Brasileira de alergia e imunologia, Sociedade Brasileira de otorrinolaringologia,2000; Bousquet, 2001; Preenner BM, 2006; Goldman L, 2001;; Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, 2006).
O método para determinação de IgE específica in vitro mais utilizado é o ensaio radioimunoenzimático (RAST). Quando utilizados alérgenos padronizados revela sensibilidade e especificidade semelhantes aos testes cutâneos, mas por serem mais dispendiosos, necessitarem de punção venosa e laboratório especializado são reservados para quando há dificuldades na realização dos testes cutâneos como naqueles portadores de enfermidades cutâneas, dermografismo e aqueles em uso contínuo de medicação (International concensus report on the diagnosis and management of rinitis,1994; Sociedade Brasileira de alergia e imunologia, Sociedade Brasileira de otorrinolaringologia,2000).
Estes testes são úteis principalmente para afastar aqueles casos sintomáticos de rinite por irritantes primários como fumaça de cigarro, mudanças na temperatura e não por resposta alérgica devida á interação com anticorpos IgE e células liberadoras de histamina (International concensus report on the diagnosis and management of rinitis,1994; Bousquet, 2001).
6.0 Tratamento
O tratamento deve ser individualizado levando-se em consideração a segurança, eficácia, preferência do paciente, custo e co-morbidades ( Prenner BM, 2006; Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, 2006). Este tem sido limitado a três tipos: evitar o contato com os alérgenos, terapia medicamentosa e hipossensibilização. Evitar o contato com os alérgenos desencadeante é frequentemente difícil quando não impossível. Os efeitos colaterais, como sonolência ou incordenação, acompanham as terapias anti-histamínicas são muito penosas e importunam os pacientes. Hipossensibilização é considerada por alguns como não necessária na maioria dos pacientes, incovenientes, com custo alto e apresentam valor questionável ( Chami FAI, 1998). O corticóide é o medicamento mais efetivo indicado para o tratamento da RA. Trata os componentes inflamatórios da doença: reduzindo a inflamação de células inflamatórias na superfície da mucosa nasal, reduz a permeabilidade endotelial e epitelial, aumenta o tônus vascular simpático, diminui a resposta das glândulas mucosas para estimulação colinérgica e reduz a hiperreatividade nasal ( www.aaaai.org/ar/working-vol2/005.asp, 2005).
Os corticóides podem ser aplicados topicamente, orais ou aplicados via parenteral. A aplicação de esteróides tópicos tem apresentado um aumento considerável ( Myging N, 1973). Estes resultados são atribuídos aos efeitos locais benéficos e aos efeitos sistêmicos mínimos. Os efeitos adversos encontrados com o uso do corticóide se devem à irritação local. Pode aparecer queimação, epistaxe, ardência, secura, espirro (Dykewicz MS, 1998). Normalmente, aparece sangue na secreção nasal quando se usa corticóide intranasal, mas a perfuração de septo tem sido raramente descrita com o longo uso do corticóide intranasal (La force, 1985).
A acupuntura é parte integrante da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), fazendo parte das suas bases teóricas, e tem sido utilizada no tratamento e prevenção de diversas doenças há séculos ( Andersson S, 1995). Diversas doenças otorrinolaringológicas foram tratadas com acupuntura, apresentando resultados satisfatórios, inclusive as doenças alérgicas nasais ( Hansen, 1975).
O uso da acupuntura para tratamento do quadro de rinite alérgica pode se apresentar como mais uma opção terapêutica, em que a substituição da medicação diminui o risco de efeitos colaterais pelo uso dessas substâncias por um período prolongado, visando um controle muitas vezes não eficaz das crises de rinite alérgica ( Yu S, 1993).
Muitos dos conceitos intuitivamente preconizados pela MTC podem, hoje, ser explicados há luz da neuroanatomia e da neurofisiologia, graças a recentes pesquisas neurofisiológicas sobre o mecanismo de ação de anestesia por acupuntura, permitindo que a fisiologia do ser humano possa ser estudada de um modo global. Isto fez com que as milenares teorias filosóficas do yang e do yin, dos Cinco Movimentos, dos Zang-Fu e dos Jing-Luo passassem a ter fundamento científico ( Yamamura Y, 2004).
Os recentes avanços no conhecimento da neurofisiologia e da neuroanatomia têm permitido melhor interpretação da atual observação pela MTC. Desse modo, os últimos conhecimentos podem ser relacionados com fibras nervosas, tratos e núcleos, assim como o encéfalo, desse modo mostrando atuais explanações da neurofisiologia da eficácia da estimulação dos pontos de acupuntura em diversas regiões do corpo humano ( Yamamura Y, 1996).
Diante disso, este trabalho tem o intuito de revisar os efeitos da acupuntura no tratamento da rinite alérgica.
Tratamento com ACUPUNTURA
Em 1995, Yamamura et al., realizou um trabalho sobre rinites, na concepção da medicina tradicional chinesa, podem ser consideradas duas formas de rinites: forma vazio e forma plenitude, sendo a primeira decorrente da agressão pelo vento-frio, com deficiência do Fei Qi, e a segunda, pela transformação do vento-frio em calor ao nível do Fei (pulmão), forma esta relacionada ao aumento de Gan Yang. Os pontos de acupuntura locais utilizados no tratamento das duas formas de rinite estão relacionados com o nervo trigêmeo e com eferências parassimpáticas do nervo facial, enquanto os pontos situados à distância obedecem à fisiologia dos nervos plurissegmentares.
Chami e colaboradores fizeram um estudo avaliando a eficácia da acupuntura no tratamento dos principais sintomas clínicos da rinite alérgica (obstrução nasal, coriza e prurido nasal). No período de abril a dezembro de 1997 foram tratados 14 pacientes portadores de rinite alérgica, com períodos de exacerbações presentes pelo menos nos últimos 12 meses. Dos 14 pacientes, 9 eram do sexo masculino e 5, do feminino. Os pacientes tinham idade entre 14 e 35 anos de idade, com média de 24,5 anos. Os pacientes foram submetidos a 10 aplicações de Acupuntura, semanalmente, utilizando-se os pontos de acupuntura: VG-20 (Baihui), VG-23 (Shangxing), Yintang, Bitong, IG-4 (Hegu), IG-11 (Quchi), VC-17 (Shan-zhong), P-9 (Yuji), E-36 (zusanli), R-3 (Taixi), F-3 (Tai-chong), BP-6 (Sanyinjiao), bilateralmente. Resultado - Em relação à obstrução nasal houve melhora significante em 71,5 por cento dos pacientes e a melhora ocorreu a partir da 7 semana; em relação à coriza e ao prurido nasal houve melhora significante em 85,7 por cento dos pacientes, a partir da 5 semana de tratamento.
No trabalho feito por Megid e colaboradores, comparou-se o efeito do tratamento da rinite alérgica utilizando acupuntura e corticóide tópico nasal na avaliação dos principais parâmetros clínicos (espirros, coriza, prurido, obstrução nasal, secreção retronasal) no exame otorrinolaringológico e nos valores laboratoriais do eosinófilo sanguíneo e IgE sérico total.
No período de agosto de 2004 a agosto de 2005, foram tratados por seis semanas, 53 pacientes portadores de rinite alérgica perene. O grupo acupuntura foi composto por 29 pacientes e realizadas 12 sessões de acupuntura nos pontos: Yintang, IG20(Yingxian), IG4(Hegu), VG20(Baihui),VG23(Shangxing), VC17(Shangzhong), P7(Lieque), E36(Suzanli), R3( Taixi), F3(Taichong), BP6(Sanyinjiao) e R6(Zhaohai) e moxabustão no VG4(Mingmen), VC4(Guanyian), B23(Shenshu), B52(Zhishi), VG14(Dazhu), B11(Dazhi), B12(Fengmen) e B13(Feishu). O grupo medicamento foi composto por 24 pacientes, sendo usado corticóide nasal ( dipropionato de beclometasona), 100mcg, aplicados duas vezes ao dia. Foram tratados por seis semanas, 53 pacientes portadores de rinite alérgica perene. Houve melhora significante nos dois grupos, com relação aos parâmetros clínicos, otorrinolaringológicos e também na avaliação dos parâmetros laboratoriais. Entretanto, não houve diferenças estatísticas significantes na comparação dos resultados estudados entre os dois grupos, com relação a todos os parâmetros acima citados. Podemos considerar a acupuntura como método de tratamento tão eficaz quanto o corticóide nasal, com a vantagem do tratamento por acupuntura não causar efeito colateral ( Cecília Baccili, 2006).
De acordo com o Chinese Otorhinolaryngology Journal, utiliza como pontos principais no tratamento da rinite o Yingxiang (IG20), Hegu (IG4). Pontos complementares: Baihui (VG20), yintang (Extra), Yangbai (VG 14), Fengchi (VB 20), Zanzhu (B2). De 15 casos do grupo tratado, 7 foram curados, efeito marcante foi visto em 6, e melhora foi vista em 2. Já no Chinese Acupuncture & Moxibustion os resultados foram observados com a inserção profunda no Yingxiang (IG 20) no tratamento de 10 casos de rinite crônica. A taxa de efetividade foi de 100%.
Pelo Shanghai Journal of Acupuncture and Moxibustion foram feitas análises dos resultados terapêuticos da auriculopuntura no tratamento de 44 casos de rinite crônica. Pontos principais: nariz interno, nariz externo, intertrago, ápice inferior do trago, pulmão. Pontos complementares: Tosse: asma-orelha; Cefaléia: Shenmen. De 44 casos tratados, 15 foram curados, efeito marcante foi evidente em 10, melhora foi observada em 15 e não houve efeito evidente em 10. A taxa de efetividade total alcançou 91,1%.
Junying et al considera pontos principais: Yingxiang (IG20), Yintang (Extra), Hegu (IG 4). Pontos complementares: Rinite aguda por invasão de Vento externo e Frio: Fengchi (VB 20), Lieque (P7). Rinite aguda por invasão de vento e calor externos: Quchi (IG 11), Waiguan ( TA 5). Rinite crônica: Feishu (B 13), Taiyuan (P 9), Zusanli ( E 36). Rinite atrófica: Shangxing (VG 23), Taiyang (Extra), Heliao-Nariz (IG 19). Rinite atrófica com nariz seco: Taiyuan ( P9), Taixi (R3). Rinite alérgica: Fengchi (VB 20), Feishu (B13), Taiyuan (P9). Cefaléia severa: Taiyang (Extra).
CONCLUSÃO
Torna-se possível observar, diante das observações apresentadas que a acupuntura atua de forma eficaz no tratamento da rinite alérgica, aliviando a sintomatologia e conseqüentemente melhorando a qualidade de vida dos acometidos por esta patologia.
REFERÊNCIAS
Andersson S. Lundeberg T. Acupunture-from empirismi to science: functional background to acupuncture effects in pain and disease. Med Hypotheses 1995; 45: 271-81.
Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-facial, Sociedade Brasileira de Pediatria, Academia Brasileira de Rinologia. II Consenso Brasileiro sobre Rinites. Ver Bras alerg imunopatolol 2006;29(1):28-58.
Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia (ASBAI) - Informações Gerais. 2005; http://www.sbai.org.br.
Bousquet J, Cauwenberg PB, Khaltaev N, Ait-Khaled N, Annesi-Maesano I, Bachert C, et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma. ARIA workshop report. J Allergy Clin Immunol 2001:108 Suppl 5: 147-334.
Brow CL, Graham SM. Nasal irrigation: good or bad? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 12:9-13.
6. Cecília Baccili Cury Megid 1, Prof. Dra Patrícia Maluf Cury 2, Prof. Dr.José v Antonio Cordeiro 3, Dr. Rodolfo Borsaro Bueno Jorge 4, Prof. Dr.Rassen Saidah 5, Prof. Dr. Tratamento da Rinite Alérgica: Comparação entre Acupuntura e Corticóide Nasal. ACTA ORL - Vol. 24 (2: 61-66, 2006)
Chami FAI, Yamamura Y, Yabuta MM. Efeito da acupuntura no tratamento da Rinite Alérgica. Ver Paul Acupunt: 1998; 475-82.
A rinite é definida como uma inflamação da mucosa de revestimento nasal, decorrente de uma reação de hipersensibilidade mediada por anticorpos de classe IgE após a exposição desta mucosa aos alérgenos, principalmente os constituintes do pó domiciliar, sendo os ácaros os mais importantes no Brasil (revisto por Lier, 1995). É caracterizada pela presença dos seguintes sintomas: congestão nasal, rinorréia, espirros e prurido (International concensus report on the diagnosis and management of rinitis,1994; Sociedade Brasileira de alergia e imunologia, Sociedade Brasileira de otorrinolaringologia,2000; Bousquet, 200; Preenner BM, 2006; Goldman L, 2001;; Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, 2006; Garavello W, 2003).
2.0-Epidemiologia e Etiopatogenia
As queixas nasossinusais afetam em torno de 15% da população dos EUA, sendo a rinite alérgica a quinta condição médica crônica mais prevalente (Brow, 2004).
A prevalência da rinite alérgica (RA) varia de acordo com o país ou região estudada. Estatísticas mundiais referem 30 a 40% de crianças e adolescentes acometidos e por volta de 40% dos adultos (International concensus report on the diagnosis and management of rinitis,1994; Sociedade Brasileira de alergia e imunologia, Sociedade Brasileira de otorrinolaringologia,2000; Bousquet, 2001). No Brasil acomete 33% dos escolares e 34% dos adolescentes Sociedade Brasileira de alergia e imunologia, Sociedade Brasileira de otorrinolaringologia, 2000). Na Europa o pico de prevalência é em torno dos 10 a 19 anos nos EUA em torno dos 24 anos. Nota-se um predomínio em áreas urbanas, correspondendo a 75% dos pacientes( Howarth PH, 2005). Esta prevalência é crescente nos últimos tempos principalmente em áreas urbanas e devido a mudanças no estilo de vida, com maior permanência em ambientes fechados, em aglomerados humanos, havendo a contribuição dos fatores infecciosos e sócio-econômicos (Sociedade Brasileira de alergia e imunologia, Sociedade Brasileira de otorrinolaringologia, 2000). A rinite alérgica manifesta-se por herança autossômica dominante com penetrância incompleta. A história familiar positiva é muito sugestiva, mas uma história negativa não descarta a RA devido ao caráter poligênico da herança ( Goldman, 2001).
As alergias atingem cerca de 30% da população mundial, segundo dados da Organização Mundial da Saúde. Cerca de 40% dos brasileiros sofrem com doenças alérgicas. Segundo o último consenso sobre rinites realizado no Brasil em 1999, a prevalência da rinite alérgica, independente das variações regionais, é de 33% da população e apesar de estarmos no século XXI, está sendo muito pouco diagnosticada porque as pessoas têm a falsa idéia de ser apenas um resfriado e não procuram assistência médica (Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, 2005).
Além disto, a rinite alérgica correlaciona-se a outras doenças; estima-se que 60 a 80% dos asmáticos ( Liam C, 2002) e 30% dos pacientes com eczema apresentam rinite ( Ricci G, 2003); além de predispor a SAHOS (síndrome da hipopnéia obstrutiva do sono) e, sobretudo em crianças, predispõe a freqüentes infecções de vias aéreas superiores, otites, perda de concentração e sonolência diurnos (Goldman L, 2001; Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, 2006).
A maioria dos alérgenos são proteínas pequenas e solúveis que estão presentes em partículas ressecadas de material derivado de plantas e de animais. Exemplos são grãos de pólen, pêlos de gato e saliva, restos de insetos como baratas e as fezes do ácaro do pó doméstico, principal alérgeno Dermatophagoides pteronyssinus, responsável por mais de 20% das alergias na América do Norte (Sociedade Brasileira de alergia e imunologia, Sociedade Brasileira de otorrinolaringologia, 2000; Goldman L, 2001; Ricci G, 2003).
A RA é mediada pela reação de hipersensibilidade tipo I de Gell e Coombs, considerada imediata, e mais frequentemente nos casos crônicos a do tipo IV, considerada tardia. As partículas alergênicas ressecadas e leves são veiculadas pelo ar e inaladas pelos seres humanos quando respiram. Uma vez inaladas, as partículas são aprisionadas pelo muco que reveste os epitélios das vias aéreas e dos pulmões. Elas então se reidratam, liberando as proteínas antigênicas. Esses antígenos são transportados ás células apresentadoras de antígenos na mucosa. Os antígenos são processados e apresentados por elas para as células TCD4, estimulando uma resposta T helper tipo 2 (TH2) que conduz à produção de IgE e sua ligação aos mastócitos. Esses degranulam liberando principalmente histamina que age em receptores H1 nas células de músculo liso e nas células endoteliais dos vasos sanguíneos, induzindo permeabilidade dos vasos e entrada de outras células inflamatórias na mucosa, como basófilos e eosinófilos. Como resultado final tem-se constrição da via aérea, edema e indução de secreção de muco (International concensus report on the diagnosis and management of rinitis,1994; Sociedade Brasileira de alergia e imunologia, Sociedade Brasileira de otorrinolaringologia,2000; Bousquet, 200; Preenner BM, 2006; Goldman L, 2001; Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, 2006).
3.0 - Efeitos na qualidade de vida
Devido á alta prevalência de RA, a piora na qualidade de vida, custos do tratamento, e presença de co-morbidades como a asma, sinusites, e otites média, a rinite alérgica causa um enorme impacto na sociedade ( Skoner DP, 2001). Além dos sintomas próprios da doença, a rinite alérgica pode provocar outros efeitos que deterioram a qualidade e a atividade profissional de seu portador, como fadiga, distúrbios das habilidades cognitivas, irritação, ansiedade, depressão, desatenção e constrangimentos. Precisam ser também considerados o absenteísmo e a redução de produtividade, como conseqüências da doença ( Dias MA, 1995; Christiani DC, 1999; Shusterman D, 1997). A severidade varia de leve a grave debilidade. Não somente a doença, mas também a medicação pode influenciar a produtividade no trabalho. Pacientes que usam anti-histamínicos são mais suscetíveis a danos a sua saúde. Os custos do tratamento da RA e custos indiretos referentes à perda da produtividade no local de trabalho resultante da doença são significativas e substanciais ( Skoner DP, 2001).
4.0- Quadro clínico
O quadro clínico se caracteriza por espirros, congestão nasal, rinorréia hialina, prurido e gotejamento pela faringe posterior. Isso devido aos efeitos dos mediadores vasoativos, aos estímulos neurais e á hipersecreção das glândulas nasais (Sociedade Brasileira de alergia e imunologia, Sociedade Brasileira de otorrinolaringologia, 2000).
Apresentam ao exame físico, mucosa nasal pálida azulada e os cornetos podem ser hipertrofiados. Ainda são comuns prega nasal transversa, palato alto e abobadado devido à respiração bucal, mal-oclusão dentária, “olheira alérgica”. Em outras ocasiões ocorrem disfunções tubárias, com queixas de repercussões auriculares ( Goldman L, 2001).
5.0 Diagnóstico
O diagnóstico da rinite deve ser feito, primeiramente, pela história e exame físico. Depois, procura-se identificar os possíveis agentes causais e comprovar, quando possível, sua relação causal com o desencadeamento ou o agravamento do quadro rinítico.
São fundamentais o histórico familiar e o ocupacional. Quando os pais são alérgicos, é muito grande a possibilidade de os filhos também o serem.
Ao exame físico, é caracterizado fácies de respirador bucal, edema palpebral e prega transversal na pele do dorso nasal. À rinoscopia anterior, a mucosa nasal apresenta-se túrgida, pálida e com secreção cristalina. À rinoscopia posterior, as caudas dos cornetos inferiores apresentar hipertrofia e palidez; é freqüente encontrar-se secreção espessa na rinofaringe. A mucosa orofaríngea apresenta-se irritada, pela rinorréia posterior e pela respiração bucal ( Dias MA, 1995; Christiani DC, 1999; Shusterman D, 1997).
O diagnóstico da rinite alérgica é clínico, e pode ser confirmado através de testes laboratoriais. O que define a etiologia da doença alérgica é a demonstração de sensibilização específica que pode ser obtida por testes in vivo ou in vitro. Os testes cutâneos de hipersensibilidade imediata a aeroalérgenos por meio de punctura (prick test) são os mais utilizados no diagnóstico da alergia respiratória em geral. O teste avalia, in vivo, simultaneamente a presença de IgE específica ligada ao mastócito, a reatividade da célula exposta ao alérgeno e a resposta de órgãos-alvo locais á liberação de mediadores. É executado com antígeno padronizados, escolhido de acordo com a região do país. É realizada punctura na região anterior do antebraço; considera-se positivo quando ocorre formação de pápula maior que 3mm na presença de controle positivo com histamina. Os aeroalérgenos mais frequentemente utilizados são: ácaros de poeira domiciliar (D. pteronisinus, B. tropicalis), baratas, fungos, epitélio de cão e gato e na região sul do país, polens e árvores (International concensus report on the diagnosis and management of rinitis,1994; Sociedade Brasileira de alergia e imunologia, Sociedade Brasileira de otorrinolaringologia,2000; Bousquet, 2001; Preenner BM, 2006; Goldman L, 2001;; Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, 2006).
O método para determinação de IgE específica in vitro mais utilizado é o ensaio radioimunoenzimático (RAST). Quando utilizados alérgenos padronizados revela sensibilidade e especificidade semelhantes aos testes cutâneos, mas por serem mais dispendiosos, necessitarem de punção venosa e laboratório especializado são reservados para quando há dificuldades na realização dos testes cutâneos como naqueles portadores de enfermidades cutâneas, dermografismo e aqueles em uso contínuo de medicação (International concensus report on the diagnosis and management of rinitis,1994; Sociedade Brasileira de alergia e imunologia, Sociedade Brasileira de otorrinolaringologia,2000).
Estes testes são úteis principalmente para afastar aqueles casos sintomáticos de rinite por irritantes primários como fumaça de cigarro, mudanças na temperatura e não por resposta alérgica devida á interação com anticorpos IgE e células liberadoras de histamina (International concensus report on the diagnosis and management of rinitis,1994; Bousquet, 2001).
6.0 Tratamento
O tratamento deve ser individualizado levando-se em consideração a segurança, eficácia, preferência do paciente, custo e co-morbidades ( Prenner BM, 2006; Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, 2006). Este tem sido limitado a três tipos: evitar o contato com os alérgenos, terapia medicamentosa e hipossensibilização. Evitar o contato com os alérgenos desencadeante é frequentemente difícil quando não impossível. Os efeitos colaterais, como sonolência ou incordenação, acompanham as terapias anti-histamínicas são muito penosas e importunam os pacientes. Hipossensibilização é considerada por alguns como não necessária na maioria dos pacientes, incovenientes, com custo alto e apresentam valor questionável ( Chami FAI, 1998). O corticóide é o medicamento mais efetivo indicado para o tratamento da RA. Trata os componentes inflamatórios da doença: reduzindo a inflamação de células inflamatórias na superfície da mucosa nasal, reduz a permeabilidade endotelial e epitelial, aumenta o tônus vascular simpático, diminui a resposta das glândulas mucosas para estimulação colinérgica e reduz a hiperreatividade nasal ( www.aaaai.org/ar/working-vol2/005.asp, 2005).
Os corticóides podem ser aplicados topicamente, orais ou aplicados via parenteral. A aplicação de esteróides tópicos tem apresentado um aumento considerável ( Myging N, 1973). Estes resultados são atribuídos aos efeitos locais benéficos e aos efeitos sistêmicos mínimos. Os efeitos adversos encontrados com o uso do corticóide se devem à irritação local. Pode aparecer queimação, epistaxe, ardência, secura, espirro (Dykewicz MS, 1998). Normalmente, aparece sangue na secreção nasal quando se usa corticóide intranasal, mas a perfuração de septo tem sido raramente descrita com o longo uso do corticóide intranasal (La force, 1985).
A acupuntura é parte integrante da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), fazendo parte das suas bases teóricas, e tem sido utilizada no tratamento e prevenção de diversas doenças há séculos ( Andersson S, 1995). Diversas doenças otorrinolaringológicas foram tratadas com acupuntura, apresentando resultados satisfatórios, inclusive as doenças alérgicas nasais ( Hansen, 1975).
O uso da acupuntura para tratamento do quadro de rinite alérgica pode se apresentar como mais uma opção terapêutica, em que a substituição da medicação diminui o risco de efeitos colaterais pelo uso dessas substâncias por um período prolongado, visando um controle muitas vezes não eficaz das crises de rinite alérgica ( Yu S, 1993).
Muitos dos conceitos intuitivamente preconizados pela MTC podem, hoje, ser explicados há luz da neuroanatomia e da neurofisiologia, graças a recentes pesquisas neurofisiológicas sobre o mecanismo de ação de anestesia por acupuntura, permitindo que a fisiologia do ser humano possa ser estudada de um modo global. Isto fez com que as milenares teorias filosóficas do yang e do yin, dos Cinco Movimentos, dos Zang-Fu e dos Jing-Luo passassem a ter fundamento científico ( Yamamura Y, 2004).
Os recentes avanços no conhecimento da neurofisiologia e da neuroanatomia têm permitido melhor interpretação da atual observação pela MTC. Desse modo, os últimos conhecimentos podem ser relacionados com fibras nervosas, tratos e núcleos, assim como o encéfalo, desse modo mostrando atuais explanações da neurofisiologia da eficácia da estimulação dos pontos de acupuntura em diversas regiões do corpo humano ( Yamamura Y, 1996).
Diante disso, este trabalho tem o intuito de revisar os efeitos da acupuntura no tratamento da rinite alérgica.
Tratamento com ACUPUNTURA
Em 1995, Yamamura et al., realizou um trabalho sobre rinites, na concepção da medicina tradicional chinesa, podem ser consideradas duas formas de rinites: forma vazio e forma plenitude, sendo a primeira decorrente da agressão pelo vento-frio, com deficiência do Fei Qi, e a segunda, pela transformação do vento-frio em calor ao nível do Fei (pulmão), forma esta relacionada ao aumento de Gan Yang. Os pontos de acupuntura locais utilizados no tratamento das duas formas de rinite estão relacionados com o nervo trigêmeo e com eferências parassimpáticas do nervo facial, enquanto os pontos situados à distância obedecem à fisiologia dos nervos plurissegmentares.
Chami e colaboradores fizeram um estudo avaliando a eficácia da acupuntura no tratamento dos principais sintomas clínicos da rinite alérgica (obstrução nasal, coriza e prurido nasal). No período de abril a dezembro de 1997 foram tratados 14 pacientes portadores de rinite alérgica, com períodos de exacerbações presentes pelo menos nos últimos 12 meses. Dos 14 pacientes, 9 eram do sexo masculino e 5, do feminino. Os pacientes tinham idade entre 14 e 35 anos de idade, com média de 24,5 anos. Os pacientes foram submetidos a 10 aplicações de Acupuntura, semanalmente, utilizando-se os pontos de acupuntura: VG-20 (Baihui), VG-23 (Shangxing), Yintang, Bitong, IG-4 (Hegu), IG-11 (Quchi), VC-17 (Shan-zhong), P-9 (Yuji), E-36 (zusanli), R-3 (Taixi), F-3 (Tai-chong), BP-6 (Sanyinjiao), bilateralmente. Resultado - Em relação à obstrução nasal houve melhora significante em 71,5 por cento dos pacientes e a melhora ocorreu a partir da 7 semana; em relação à coriza e ao prurido nasal houve melhora significante em 85,7 por cento dos pacientes, a partir da 5 semana de tratamento.
No trabalho feito por Megid e colaboradores, comparou-se o efeito do tratamento da rinite alérgica utilizando acupuntura e corticóide tópico nasal na avaliação dos principais parâmetros clínicos (espirros, coriza, prurido, obstrução nasal, secreção retronasal) no exame otorrinolaringológico e nos valores laboratoriais do eosinófilo sanguíneo e IgE sérico total.
No período de agosto de 2004 a agosto de 2005, foram tratados por seis semanas, 53 pacientes portadores de rinite alérgica perene. O grupo acupuntura foi composto por 29 pacientes e realizadas 12 sessões de acupuntura nos pontos: Yintang, IG20(Yingxian), IG4(Hegu), VG20(Baihui),VG23(Shangxing), VC17(Shangzhong), P7(Lieque), E36(Suzanli), R3( Taixi), F3(Taichong), BP6(Sanyinjiao) e R6(Zhaohai) e moxabustão no VG4(Mingmen), VC4(Guanyian), B23(Shenshu), B52(Zhishi), VG14(Dazhu), B11(Dazhi), B12(Fengmen) e B13(Feishu). O grupo medicamento foi composto por 24 pacientes, sendo usado corticóide nasal ( dipropionato de beclometasona), 100mcg, aplicados duas vezes ao dia. Foram tratados por seis semanas, 53 pacientes portadores de rinite alérgica perene. Houve melhora significante nos dois grupos, com relação aos parâmetros clínicos, otorrinolaringológicos e também na avaliação dos parâmetros laboratoriais. Entretanto, não houve diferenças estatísticas significantes na comparação dos resultados estudados entre os dois grupos, com relação a todos os parâmetros acima citados. Podemos considerar a acupuntura como método de tratamento tão eficaz quanto o corticóide nasal, com a vantagem do tratamento por acupuntura não causar efeito colateral ( Cecília Baccili, 2006).
De acordo com o Chinese Otorhinolaryngology Journal, utiliza como pontos principais no tratamento da rinite o Yingxiang (IG20), Hegu (IG4). Pontos complementares: Baihui (VG20), yintang (Extra), Yangbai (VG 14), Fengchi (VB 20), Zanzhu (B2). De 15 casos do grupo tratado, 7 foram curados, efeito marcante foi visto em 6, e melhora foi vista em 2. Já no Chinese Acupuncture & Moxibustion os resultados foram observados com a inserção profunda no Yingxiang (IG 20) no tratamento de 10 casos de rinite crônica. A taxa de efetividade foi de 100%.
Pelo Shanghai Journal of Acupuncture and Moxibustion foram feitas análises dos resultados terapêuticos da auriculopuntura no tratamento de 44 casos de rinite crônica. Pontos principais: nariz interno, nariz externo, intertrago, ápice inferior do trago, pulmão. Pontos complementares: Tosse: asma-orelha; Cefaléia: Shenmen. De 44 casos tratados, 15 foram curados, efeito marcante foi evidente em 10, melhora foi observada em 15 e não houve efeito evidente em 10. A taxa de efetividade total alcançou 91,1%.
Junying et al considera pontos principais: Yingxiang (IG20), Yintang (Extra), Hegu (IG 4). Pontos complementares: Rinite aguda por invasão de Vento externo e Frio: Fengchi (VB 20), Lieque (P7). Rinite aguda por invasão de vento e calor externos: Quchi (IG 11), Waiguan ( TA 5). Rinite crônica: Feishu (B 13), Taiyuan (P 9), Zusanli ( E 36). Rinite atrófica: Shangxing (VG 23), Taiyang (Extra), Heliao-Nariz (IG 19). Rinite atrófica com nariz seco: Taiyuan ( P9), Taixi (R3). Rinite alérgica: Fengchi (VB 20), Feishu (B13), Taiyuan (P9). Cefaléia severa: Taiyang (Extra).
CONCLUSÃO
Torna-se possível observar, diante das observações apresentadas que a acupuntura atua de forma eficaz no tratamento da rinite alérgica, aliviando a sintomatologia e conseqüentemente melhorando a qualidade de vida dos acometidos por esta patologia.
REFERÊNCIAS
Andersson S. Lundeberg T. Acupunture-from empirismi to science: functional background to acupuncture effects in pain and disease. Med Hypotheses 1995; 45: 271-81.
Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-facial, Sociedade Brasileira de Pediatria, Academia Brasileira de Rinologia. II Consenso Brasileiro sobre Rinites. Ver Bras alerg imunopatolol 2006;29(1):28-58.
Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia (ASBAI) - Informações Gerais. 2005; http://www.sbai.org.br.
Bousquet J, Cauwenberg PB, Khaltaev N, Ait-Khaled N, Annesi-Maesano I, Bachert C, et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma. ARIA workshop report. J Allergy Clin Immunol 2001:108 Suppl 5: 147-334.
Brow CL, Graham SM. Nasal irrigation: good or bad? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 12:9-13.
6. Cecília Baccili Cury Megid 1, Prof. Dra Patrícia Maluf Cury 2, Prof. Dr.José v Antonio Cordeiro 3, Dr. Rodolfo Borsaro Bueno Jorge 4, Prof. Dr.Rassen Saidah 5, Prof. Dr. Tratamento da Rinite Alérgica: Comparação entre Acupuntura e Corticóide Nasal. ACTA ORL - Vol. 24 (2: 61-66, 2006)
Chami FAI, Yamamura Y, Yabuta MM. Efeito da acupuntura no tratamento da Rinite Alérgica. Ver Paul Acupunt: 1998; 475-82.
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