Acupuntura na IVC

• Acupuntura na Insuficiência Vascular Crônica
  Por: Renata Estrella
  Dezembro de 2008
  
  INSUFICIÊNCIA VASCULAR CRÔNICA
  
  
  Revisão Anatômica e Fisiológica
  
  O sistema vascular consiste em 2 sistemas interdependentes: o lado direito do coração que faz a circulação pulmonar e do lado esquerdo que faz a circulação sistêmica.
  As artérias distribuem o sangue oxigenado do lado esquerdo do coração para os tecidos, enquanto as veias conduzem o sangue desoxigenado dos tecidos para o lado direito do coração. Os vasos capilares localizados dentro dos tecidos unem o sistema arterial e venoso e constituem um local de troca de nutrientes e resíduos metabólicos. As arteríolas e vênulas constituem a micro-circulação juntamente com os capilares.
  O sistema linfático complementa a função do sistema circulatório.
  
  Anatomia do Sistema Vascular
  
  Artérias e Arteríolas
  
  As artérias são estruturas, de paredes espessas. A aorta dá origem a numerosos ramos que se dividem em vasos menores, artérias e arteríolas.
  As paredes das artérias e arteríolas são compostas de 3 camadas: a camada interna (uma camada interna de células endoteliais); a camada média (uma camada média de tecido elástico liso/ e adventícia ( uma camada externa de tecido conjuntivo)
  O músculo liso controla o diâmetro do vaso ao se contrair e se relaxar. Fatores químicos, hormonais e relacionados ao sistema nervoso influenciam a atividade do músculo liso.
  
  Capilares
  
  São compostas de uma única camada de células endoteliais. Essa estrutura de paredes delgadas permite o transporte rápido e eficiente de nutrientes para as células e a remoção de restos metabólicos.
  
  Veias e Vênulas
  
  Os capilares se unem entre si para formarem vasos maiores chamados de vênulas, que por sua vez se unem para formarem as veias. As paredes das veias são mais delgadas, e consideravelmente menos musculares, permitindo a maior distensibilidade e complacência possibilitando o armazenamento de grandes volumes de sangue sob baixa pressão.
  Certas veias são equipadas de valvas. As veias que transportam sangue contra a força de gravidade como nas extremidades inferiores, têm valvas unidirecionais, evitando que o sangue reflua à medida que é impelido em direção ao coração.
  
  Vasos linfáticos
  
  Rede complexa de paredes finas que serve para coletar o líquido linfático a partir de tecidos e órgão e transportá-lo para a circulação venosa.
  
  FUNÇÃO DO SISTEMA VASCULAR
  
  Necessidades Circulatórias dos Tecidos
  
  A percentagem de fluxo sanguíneo recebida individualmente pelos órgãos e tecidos é determinada pelo ritmo de metabolismo tecidual, disponibilidade de oxigênio e função dos tecidos. Quando as necessidades metabólicas aumentam, os vasos sanguíneos se dilatam, aumentando a oferta de O2 e nutrientes aos tecidos. Quando diminui as necessidades metabólicas, os vasos se contraem, reduzindo assim o fluxo de sangue. Se os vasos sanguíneos deixarem de se dilatar em resposta a necessidade de maior fluxo de sangue ocorrerá isquemia tissular (suprimento deficiente de sangue).
  
  Fluxo Sanguíneo
  
  O fluxo sanguíneo através do sistema cardiovascular sempre prossegue na mesma direção. Lado esquerdo do coração para a aorta, artérias, arteríolas, capilares, vênulas, veias, veias cavas e lado direito do coração. Este fluxo unidirecional é causado por uma diferença de pressão que existem entre o sistema arterial e venoso. Como a pressão arterial é maior que a venosa e o liquido sempre flui de uma área de alta pressão para uma área de pressão menor o sangue flui do sistema arterial para o venoso.
  
  Filtração e Reabsorção Capilares
  
  O equilíbrio entre as forças hidrostática ( é uma pressão de acionamento gerada pela pressão arterial) e pressão osmótica ( é a força de atração criada pelas proteínas plasmáticas) do sangue e do interstício, bem como a permeabilidade capilar, governa a intensidade e a direção do movimento de liquido através do capilar.
  
  Resistência Hemodinâmica
  
  O fator mais importante que determina a resistência é o raio do vaso, sendo assim resistência vascular periférica é a oposição ao fluxo de sangue criado pelos vasos sanguíneos.
  A viscosidade do sangue e o comprimento do vaso, sob condições normais, não se alteram significativamente. Contudo um grande aumento do hematócrito pode aumentar a viscosidade sanguínea e reduzir o fluxo sanguíneo capilar.
  
  Mecanismo de Regulação Vascular Periférica
  
  Como as necessidades metabólicas dos tecidos corporais, mesmo em repouso estão mudando continuamente a necessidade de um sistema regulador integrado e coordenado de modo que o fluxo sanguíneo para as determinadas áreas seja mantida em relação as necessidades dessas áreas. Esse mecanismo regulador consiste em influencias do SNC, hormônios e substâncias químicas circulantes, e na atividade independente da própria parede arterial.
  A noradrenalina é um neurotransmissor responsável pela vasoconstrição simpática. A adrenalina age na constrição dos vasos sanguíneos periférico. A angiotensina estimula a constrição arterial e a serotonina contra as arteríolas.
  
  Fisiopatologia do Sistema Vascular
  
  O fluxo de seguimento reduzido dos vasos sanguíneos periféricos caracteriza todas doenças vasculares periféricos. Se as necessidades teciduais forem altas, o fluxo sanguíneo reduzido pode ser inadequado para manter a integridade tissular levando a isquemia tecidual.
  
  Insuficiência Cardíaca: A insuficiência cardíaca esquerda causa acúmulo de sangue nos pulmões e redução do fluxo anterógrado ou do débito cardíaco o que resulta em fluxo sanguíneo arterial inadequado aos tecidos. A IC direita causa congestão venosa central e uma redução no fluxo anterógrado.
  
  Alterações nos vasos sanguíneos e linfáticos: artérias podem estar obstruídas por placa aterosclerótica, trombo ou êmbolo. Artérias lesionadas ou obstruídas por trauma químico ou mecânico, infecções ou processos inflamatórios, distúrbios vasoespásticos e mau formações congênitas. Oclusão arterial súbita leva a isquemia arterial profunda com freqüência irreversível e morte tecidual. Se oclusões arteriais graduais há desenvolvimento de circulação colateral e menor riso de morte tecidual súbita.
  O fluxo sanguíneo venoso pode ser reduzido por trombo, válvulas venosas incompetentes ou por redução da eficácia da ação de bombeamentos dos músculos circunvizinhos. A diminuição do fluxo sanguíneo venoso aumenta a pressão venosa e pressão hidrostática capilar, filtração de liquido para fora dos capilares e para dentro do espaço intersticial e conseguinte edema, deixando os tecidos susceptíveis a ruptura ou lesão e a infecção. Os vasos linfáticos também podem ser obstruídos por tumores ou por lesão decorrente de trauma mecânico ou processos inflamatórios.
  Insuficiência circulatória dos membros; As doenças vasculares periféricas causam isquemia e produzem dor, alterações cutâneas, pulso diminuído e possível edema. O tipo e a gravidade dos sintomas dependem do tipo, estágio, extensão do processo da doença, e da velocidade que o processo se desenvolve.
  
  Histórico de Saúde e Manifestações Clínicas
  
  Pacientes com insuficiência vascular periférica comumente apresentam dor muscular do tipo câimbras nos membros, reproduzida de forma consistente com mesmo grau de exercício e atividade e aliviada pelo repouso.
  Claudicação intermitente: (Dor) Deve - se a incapacidade do sistema arterial de fornecer fluxo sanguíneo apropriado para os tecidos diante das demandas aumentadas por nutrientes durante o exercício, quando são produzidos metabólicos musculares e ácidos lático agravando as terminações nervosas do tecido circunvizinho.
  O local da doença arterial pode ser deduzido da localização da claudicação, porque a dor ocorre nos grupos musculares abaixo da doença.
  Alterações na aparência e temperatura da pele. Fluxo sanguíneo inadequado resulta em membros frios e pálidos.
  A coloração vermelha-azulada dos membros e observada durante 20 segundos a 2 minutos depois que o membro fica pendente. Rubor - sugere lesão arterial periférica grave em que o vasos permanecem dilatados. A cianose manifesta-se quando a quantidade de hemoglobina oxigenada contida no sangue é reduzida. As alterações adicionais decorrentes do fluxo de nutrientes reduzido englobam perda de pêlos, unhas quebradiças, pele seca ou descamativa, atrofia e ulcerações. O edema pode ser bilateral ou unilateral estando relacionado com a posição pendente do membro afetado, decorrente da dor em repouso intensa.
  Alterações gangrenosas surgem após a isquemia grave prolongada e representa a necrose tecidual.
  
  Pulso: Determinar presença ou ausência e a qualidade dos pulsos periféricos. A ausência de pulso pode indicar que o local da estenose é proximal à localização. Os Pulsos devem ser palpados a nível bilateral em caráter simultâneo, comparando ambos os lados para simetria na freqüência, ritmo e qualidade.
  
  Avaliação Diagnóstica
  
  Exames de Fluxo por ultra-som em Doppler
  
  Quando os pulsos não conseguem ser palpados usa-se um aparelho de ultra-som com Doppler de onda contínua (CW), que é empregado para ouvir o fluxo sanguíneo nos vasos. Esse aparelho manual emite um sinal continuo através dos tecidos do paciente que são refletidos pelas células sanguíneas em movimento e são captados pelo aparelho. O sinal de Doppler com filtração do débito é então transmitido a um auto falante ou a um fone de ouvido, onde pode ser ouvido para a interpretação.
  
  Teste de Esforço
  
  Usado para determinar quando um paciente pode caminhar e para medir a pressão arterial sistólica do tornozelo em resposta a caminhada. O paciente caminha sobre uma esteira a uma velocidade aproximada de 2,4 Km/h, com uma inclinação de 10%, durante um período máximo de 5 minutos uma resposta normal ao teste é uma queda pequena ou ausência de queda na pressão sistólica no tornozelo após o exercício. Em um paciente com claudicação verdadeira a pressão do tornozelo cai.
  
  Tomografia Computadorizada
  
  Fornece imagens transversais do tecido mole e pode identificar as áreas de alterações volumétricas em um membro ou compartimento. Os períodos de imageamento são curtos; contudo, o paciente é exposto às radiografias, devendo o agente de contraste ser comumente injetado para avaliar os vasos sanguíneos.
  
  Angiografia por TC
  
  Um scanner de TC em espiral e a infusão intravenosa do agente de contraste são utilizados para imagear cortes muito finos da área alvo. A angiografia por TC mostra melhor a aorta e as principais artérias viscerais do que ramos vasculares menores. O grande volume do agente de constaste exigido limita a utilidade desse exame nos pacientes com sensibilidade ao contraste ou com função renal muito comprometida.
  
  Angiografia por Ressonância Magnética
  
  É realizada com um scanner de imageamento por ressonância magnética comum, mas com um programa de intensificação de imagem especificamente ajustado para isolar os vasos sanguíneos. Esse exame pode ser feito em pacientes com a função renal debilitada e nos que são sensíveis ao agente de contraste, pois não é necessário nenhum agente de contraste.
  
  Angiografia
  
  O procedimento envolve injetar um agente de contraste radiopaco diretamente dentro do sistema vascular para localizar os vasos. A localização de uma obstrução vascular ou de um aneurisma e a circulação colateral podem ser demonstradas. Pode ocorrer irritação no local da injeção. Raramente pode haver reação alérgica imediata ou tardia ao iodo contido no agente de contraste. As manifestações compreendem dispnéia, náuseas, vômitos, sudorese, taquicardia e dormência dos membros. Qualquer uma dessas reações deve ser relatada imediatamente o tratamento pode englobar administração de epinefrina, anti-histamínicos ou corticosteróides. Os riscos adicionais incluem lesão vascular, sangramento e AVC.
  
  Bloqueio Simpático Lombar
  
  Raramente utilizado, porém pode ser empreendido para avaliar a circulação periférica. É feita uma injeção de anestésico local no espaço epidural lombar, visando bloquear os nervos simpáticos para as pernas, Como os nervos simpáticos controlam a tensão nos músculos dos vasos sanguíneos, bloquear esses nervos deve produzir a vaso-dilatação e o aumento da temperatura nas pernas ou apenas um discreto aumento. Esse teste ajuda a determinação se a simpatectomia (interrupção das vias aferentes na divisão simpática do sistema nervoso autonômico) beneficiaria um paciente com circulação comprometida nas pernas. A simpatectomia elimina o vaso-espasmo e melhora o fluxo sanguíneo periférico, ela pode ser usada se não houver nenhuma outra opção cirúrgica e nos casos de distrofia simpática reflexo.
  
  Pletismografia com ar
  
  Nomeada para compartimentos aéreos padronizados que se adaptam ao redor da perna e que são calibrados depois de ser cheios com uma quantidade padronizada de ar, a pletismografia aérea quantifica o refluxo venoso e a ejeção da bomba muscular da panturrilha. As alterações no volume são medidas com as pernas do paciente elevadas, com o paciente em decúbito dorsal e em pé, e depois que o paciente realiza as elevações sobre os pés. A pletismografia aérea fornece informações sobre o tempo de enchimento venoso, o volume venoso funcional, o volume ejetado e o volume residual, sendo útil na avaliação de pacientes com suspeita de incompetência vascular ou insuficiência venosa crônica.
  
  Flebografia com contraste
  
  Também conhecida como venografia, a flebografia com contraste envolve a injeção de meios de contraste radiográfico dentro do sistema venoso através de uma veia dorsal do pé. Quando existe um trombo, uma imagem radiográfica revelará um segmento não-cheio de veia em uma veia, de outra forma completamente cheia. A injeção do agente de contraste pode provocar uma inflamação breve, porém dolorosa, da veia. O teste é geralmente realizado quando o paciente deve sofrer a terapia trombolítica, mas o ultra-som é atualmente aceito como o padrão principal para diagnosticar a trombose venosa.
  
  
  Linfocintigrafia
  
  A linfocintigrafia é uma alternativa confiável para a linfangiografia. Um colóide marcado com radioatividade é injetado ao nível subcutâneo no segundo espaço interdigital. Em seguida, o membro é exercitado para facilitar a captação do colóide pelo sistema linfático. Imagens seriadas são obtidas a seguir, em intervalos predeterminados.
  
  Linfangiografia
  
  A linfagiografia confere um meio de detectar o envolvimento de linfonodos por carcinoma metastático, linfoma ou infecção nos locais que são, de outro modo, inacessíveis ao examinador, exceto por cirurgia. Nesse exame, um vaso linfático em cada pé(ou mão) é injetado com o agente de contraste. Uma série de radiografias é obtida na conclusão da injeção 24 horas após e, depois disso, em caráter periódico, conforme indicado. A falha em opacificar os coletores subcutâneos e a persistência do agente de contraste no tecido após dias contribuem para um diagnóstico de linfedema.
  
  
  TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS ARTERIAIS
  
  Arteriosclerose e aterosclerose
  
  A arteriosclerose é um processo difuso por meio do qual as fibras musculares e o revestimento endotelial das paredes dos vasos tornam-se espessadas, literalmente ocorre o endurecimento das artérias.
  A aterosclerose é a doença de artérias de grande ou médio calibre caracterizada por alterações da íntima representadas por acúmulo de lipídios, carboidratos, componentes do sangue, células e material intercelular, dando origem as placas de ateroma.
  
  Fisiopatologia
  
  Os resultados diretos mais comuns da aterosclerose englobam a estenose (estreitamento) da luz, obstrução por trombose, aneurismas, ulceração e ruptura. Os resultados indiretos são a desnutrição e a fibrose subseqüente dos órgãos que são supridos pelas artérias escleróticas.
  A aterosclerose pode desenvolver-se em qualquer ponto no corpo, mas existem locais que são mais vulneráveis, tipicamente as áreas de bifurcação ou ramificação. No membro inferior, esses locais compreendem a aorta abdominal distal, as artérias ilíacas comuns, o orifício das aterias femorais superficial e profunda, e a artéria femoral superficial do canal adutor.
  Várias teorias sobre o desenvolvimento da aterosclerose foram combinadas na teoria de reação à lesão. De acordo com essa teoria, a lesão da célula endotelial vascular resulta de forças hemodinâmicas prolongadas, como os estresses de cisalhamento e do fluxo turbulento, radiação, substâncias químicas ou hiperlipidemia crônica no sistema arterial. A lesão do endotélio aumenta a agregação das plaquetas e monócitos no local da lesão. As células musculares lisas migram e proliferam-se, permitindo que se forme a matriz de colágeno e de fibras elásticas. Pode se que não exista uma causa ou mecanismo único para o desenvolvimento da aterosclerose: em vez disso, podem estar envolvidos múltiplos processos.
  Morfologicamente as lesões escleróticas são de dois tipos: as artérias gordurosas (são amarelas e lisas, compostas de lipídios e células musculares lisas alongadas e fazem protusão para dentro da luz da artéria; e as placas fibrosas (esbranquiçadas, branco amarelada, faz protusão para dentro da luz em graus variados, podem até obstruir totalmente).
  
  Fatores de Risco
  
  · idade
  · Sexo
  · Tabagismo
  · Obesidade
  · Estresse
  · Sedentarismo
  · Hipertensão arterial
  · Dieta muito gordurosa.
  Prevenção
  
  · Dieta hipolipídica
  · Mudança no estilo de vida
  · Abolir o fumo
  · Hipotensores
  · Várias classes de medicamento são usadas para evitar a aterosclerose: seqüestrador de ácidos biliares acido nicotínico, estatinas, ácidos fíbricos, substâncias lipofílicas e terapia de reposição de estrogênio (supervisão médica);
  
  Manifestação Clínicas
  
  Dependem do órgão ou tecido afetado.
  
  Tratamento Médico
  
  · Modificação dos fatores de risco.
  · Programa de exercícios controlados para melhorar a circulação e aumentar a capacidade funcional.
  · Medicamentos e procedimentos intervencionais ou de enxertos cirúrgicos.
  
  Tratamento Cirúrgico
  
  Procedimentos de influxo: fornecem aporte sanguíneo da aorta para dentro da artéria femoral.
  Procedimento de efluxo: fornecem aporte sanguíneo da aorta para os vasos abaixo da artéria femoral.
  
  Intervenções Radiológicas
  
  A aterectomia rotacional remove as lesões por fazer abrasão da placa que ocluiu por completo a artéria.
  Quando uma lesão isolada ou lesão são identificadas durante a arteriografia, pode ser realizada uma angioplastia, também chamada de angioplastia transluminal (PIA). Depois que o paciente recebe um anestésico local, um cateter com balão nas extremidades é manobrado através da área de estenose. Há controvérsia sobre o modo exato pelo qual o PTA atua. Alguns teorizam que ela melhora o fluxo sanguíneo por fazer o estiramento adicional das fibras elásticas (dilatação) do segmento arterial sadio. Porém, muitos acreditam que o procedimento alarga a luz arterial por fissuras e achatar a placa contra a parede Vascular.
  
  Complicaçôes do PTA: Hematomas, êmbolo, dissecção do vaso e sangramento. Para diminuir o risco de reoclusão, estentores podem ser inseridos para suportar as paredes dos vasos sanguíneos e evitar o colapso imediatamente após a insuflação do balão.
  Complicaçôes dos Estentores: embolização distal. lesão da camada íntima, deslocamento do estentor,
  
  Intervenções de Enfermagem
  
  à Arterosclerose e aterosclerose
  * Melhora a circulação arterial periférica
  * auxiliar o paciente a caminhar;
  * Promover aplicação de calor para facilitar o fluxo arterial;
  * Instruir o paciente a não expor a baixa temperaturas para não promover
  vasoconstrição;
  * Abaixar os membros a um nível inferior ao do coração;
  * Encorajar o uso de calçados protetores e acolchoamento para áreas de pressão, para evitar traumas.
  * Alivio da dor com administração de analgésicos;
  * Hidratação do membro;
  * Dieta hipolipídica;
  * Plano de redução do peso;
  * Orientar o paciente quanto ao auto-cuidado.
  
  Doença Arterial Oclusiva Periférica
  
  Usualmente é encontrada em indivíduos com mais de 50 anos de idade. Mais comum entre os homens, as pernas são as mais acometidas. A idade de início e a gravidade se devem ao tipo e número de fatores de risco aterosclerótico. As lesões obstrutivas se dão comumente nos segmentos do sistema arterial que se estende da aorta, abaixo das artérias renais, até a poplítea. A doença oclusiva distal pode ser vista freqüentemente nos pacientes com diabetes mellitus e na população geriátrica.
  
  Manifestações Clínicas
  
  - Claudicação intermitente: dor insidiosa, pulsátil em câimbras, fadigas ou fraqueza.
  - Dor em repouso: persistente, pulsátil ou perturbadora, costuma estar presente nas porções distais das extremidades. a elevação das extremidades ou sua colocação na posição horizontal aumentam a dor e a posição pendente a reduz.
  - Resfriamento ou dormência: decorrente do menor fluxo arterial. Ao exame a extremidade pode estar fria e pálida quando elevada, ou avermelhada e cianótica quando pendente.
  - Alterações ungueais e cutâneas, ulcerações, gangrena e atrofia muscular podem ser observadas.
  - Sopro: ouvido com o estetoscópio, ruído produzido pelo fluxo turbulento de sangue através de um vaso irregular e com estenose, através do seguimento dilatado de um vaso – um aneurisma.
  - Pulsos periféricos diminuídos ou ausentes.
  
  Histórico de Enfermagem
  
  - História dos sintomas e exame físico do paciente
  - O exame dos pulsos periféricos é uma parte importante da avaliação da doença arterial oclusiva. Os pulsos podem estar desiguais ou ausentes. A artéria pediosa no dorso do pé em geral encontra-se ausente em 7% da população.
  - Cor e temperatura devem ser anotadas e os pulsos palpados.
  - Unhas podem estar espessadas e opacas.
  - Pele brilhosa, atrófica e ressecada, com escasso crescimento de pêlos. Deve-se comparar ambas as extremidades.
  
  Diagnóstico
  
  - Doppler
  - Oscilometria
  - Angiografia
  - Angiografia por subtração digital (ASD)
  - Teste ergométrico
  - Bloqueio simpático lombar
  Tratamento
  
  - Angioplastia transluminal percutânea:
  - Terapia trombolítica.
  _ Tromboliseangioplastia : combinação dos 2 tratamentos anteriores.
  - Simpatectomia.
  - Enxerto Vascular ou endarterectomia. Ligação de 2 vasos com bom fluxo entre si. O
  material pode ser sintético (Dácron) ou de veias autógenas ( Ex. veia safena).
  
  Cuidados.
  
  - Geralmente, os pacientes se sentem melhor com algum tipo de programa de exercícios. Deve ser feito juntamente com uma redução de peso e cessação do fumo.
  
  Internações de Enfermagem Pós Operatório
  
  - Os pulsos das extremidades devem ser anotados e comparados.
  - Verificar ausência de pulso.
  - Cor e temperatura devem ser monitorizadas.
  - Monitorização contínua do débito urinário, pressão venosa central, condições mentais, freqüência e volume de pulso.
  - Evitar cruzar as pernas ou mantê-las penduradas.
  - Elevar as pernas para reduzir o edema.
  
  Doença arterial Oclusiva no membro Superior
  
  As oclusões do membro superior ocorrem com menor freqüência e não são tão sintomáticas quanto aquelas nos membros inferiores, porque a circulação colateral é melhor nos membros superiores e o braço possui menos massa muscular e não esta sujeito a mesma carga de trabalho das pernas.
  
  Manifestações clínicas
  
  A estenose que ocorre na origem do vaso, proximal a artéria vertebral, colocando como principal contribuinte para o fluxo e as oclusões no membro superior resultam da aterosclerose ou trauma. O indivíduo pode desenvolver a síndrome do roubo subclávio (fluxo invertido na artéria vertebral e basilar para fornecer fluxo sanguíneo para o braço) causando sintomas vértebro-basilares (cerebrais), vertigem ataxia, síncope e alterações visuais bilaterais.
  O paciente queixa-se de fadiga no braço, dor ao exercício incapacidade para sustentar objetos e dificuldade para dirigir veículos auto motores.
  
  
  Histórico e achados diagnósticos
  
  O histórico deve incluir resfriamento unilateral e palidez do membro afetado, enchimento capilar diminuído e diferença nas pressões arteriais no braço superior a 20 mmHg. Estudos não evasivos como pressões arteriais no braço e antebraço e ultras-som duplex são usados para identificar a localização anatômica da lesão e para avaliar a hemodinâmica do fluxo sanguíneo. A avaliação trans-craniana com Doppler é usada para avaliar a circulação intra craniana e detectar qualquer sifonamento do fluxo sanguíneo a partir da circulação posterior para gerar o fluxo sanguíneo para o braço afetado. Pode ser necessária a arteriografia.
  
  Tratamento Médico
  
  Se lesão focal curta um PTA pode ser utilizado. Já se a lesão envolve a artéria subclávia com a sifonagem documentada do fluxo sanguíneo a partir da circulação intracraniana existem os seguintes procedimentos cirúrgicos: bypass carotídeo – subclávia, bypass axilo-axilar e reimplante autólogo da subclávia e reimplante autólogo da subclávia na artéria corótida.
  
  Intervenções de Enfermagem
  
  O histórico de enfermagem envolve comparações das pressões do braço, pulso radial, ulnar e braquial, funções motora e sensorial, temperatura; alterações de coloração e enchimento capilar. No pré operatório, o braço é mantido ao nível do coração e protegido contra o frio, punções venosas ou arteriais, fitas adesivas e curativos constritivo. No Pós- operatório, o braço é mantido ao nível cardíaco ou elevado com os dedos ao nível mais elevado. Punções motoras e sensorial, Calor, coloração, enchimento capilar e os pulsação monitorizados com avaliação por doppler do fluxo arterial a cada hora durante 24 horas. A pressão arterial é avaliada a cada duas horas durante 24 horas.
  
  Doença aórticas
  
  Aortite
  
  É uma inflamação da aorta, particularmente do arco aórtico, são conhecidos 2 tipos:
  
  · Doença de Takayasu – doença inflamatória crônica, do arco aórtico e seus ramos, que provoca sintomas isquêmicos acometendo extremidades superiores cérebro e olho.
  · Sifilítica – acomete a raiz da aorta e a aorta asadenter, produzindo uma moderada dilatação da aorta, podendo também causar insuficiência aórtica, oclusão dos óstios coronário de aneurisma.
  
  Aneurismas Aórticos
  
  É um saco ou dilatação localizada que acomete uma artéria e constitui um ponto fraco na parede vascular. A causa mais comum é a aterosclerose podendo também ser causa os traumatismos da parede da artéria, infecção e defeitos congênitos da parede arterial.
  
  Aneurisma da aorta torácica
  
  A principal causa é a aterosclerose. As principais sintomas são dor, dispnéia, tosse, rouquidão, disfagia. O diagnóstico é feito principalmente pelo Rx de tórax, ultra-sonografia e tomografia computadorizada. Na maioria dos casos o tratamento é através da correção cirúrgica sendo importante o controle da PA, através de drogas anti – hipertensivas.
  
  Aneurisma da aorta abdominal
  
  A principal causa é a aterosclerose, é a maior parte destes aneurismas ocorre abaixo das artérias renais. Sendo que os principais fatores de risco incluem predisposição genética, tabagismo e HÁ. Alguns dos pacientes queixam que sentem o “coração bater” no abdome, outros sentem presença de uma massa abdominal, sendo possível ouvir sobre esta massa um sopro sistólico. O diagnóstico é feito através da Rx abdominal, US e tomografia computadorizada. O tratamento de escolha é a cirurgia onde o aneurisma é ressecado e instalado o enxerto. Os sinais de iminente ruptura incluem dor nas costas ou dor abdominal.
  
  Aneurisma dissecante da aorta
  
  Muitas vezes este tipo de aneurisma está associado a HÁ mal controlada, provocando dilacerações e oclusões de artérias. Pode provocar com esta obstrução o hemopericárdio (derrame de sangue dentro do saco pericárdio) ou insuficiência aórtica e poderá assim causar oclusão das artérias que alimentam o trato gastrintestinal rins, medula espinhal ou até mesmo as pernas. Os principais sintomas são da intensa e persistente, palidez, sudorese, taquicardia. O diagnóstico é feito através do angiograma, imagem por TC, US e imageamento por ressonância magnética. O tratamento médico ou cirúrgico deve acompanhar o tratamento dos aneurismas aórticos torácicos.
  
  
  Embolia e Trombose Arteriais
  
  A oclusão vascular aguda pode decorrer de um êmbolo ou de uma trombose aguda. Um êmbolo geralmente é diagnosticado com base na natureza repentina ou aguda do início dos sintomas e na suspeita de uma possível fonte de êmbolos. Os êmbolos também podem se desenvolver na aterosclerose avançada, porque as placas ateromatosas se ulceram e ficam rugosas.
  A trombose arterial também pode ocluir agudamente uma artéria, sendo que a trombose é um coagulo de desenvolvimento que costuma ocorrer onde a parede arterial está usada geralmente em decorrência de aterosclerose.
  Manifestação clinicas: palidez, dor aguda, ausência de pulsação e paralisia.
  O tratamento depende de sua causa, geralmente é realizada a cirurgia chamada embolectomia. Quando existe circulação colateral inclui como tratamento com anticoagulação venosa com heparina. Também agentes trombolíticos.
  
  Doença de Raynaud.
  
  É uma forma de vasoconstrição arteriolar intermitente que resulta no resfriamento, dor e palidez nas pontas dos dedos das mãos, dos pés e da ponta do nariz. A causa é desconhecida. Os sintomas podem resultar de uma diminuição da capacidade de dilatação dos vasos cutâneos. Os episódios podem ser deflagrados por fatores emocionais ou por sensibilidade incomum ao frio.
  O quadro clínico resulta a palidez. Em seguida, a pele torna-se cianótica direito ao represamento do sangue desoxigenado durante o vasoespasmo, rubor, dormência, formigamento e dor em queimação ocorrem a medida que a coloração se altera. O envolvimento precisa ser bilateral e simétrico.
  Tratamento evitar estimular que provocam vasoconstrição. Os bloqueadores dos canais da Ca++ podem ser eficazes nos alivio dos sintomas. A simpatectomia pode auxiliar alguns pacientes.
  
  TRATAMENTOS DOS DISTÚRBIOS VENOSOS
  
  Trobose venosa trombose de veias profundas, tromboflebite e flebotrombose
  
  Fisiopatologia
  
  Embora a etiologia da trombose venosa permaneça desconhecida acredita-se que a tríade de Virchow tenha papel significante em seu desenvolvimento: estase venosa, lesão da parede vascular e coagulação sanguínea alterada. Pelo menos dois desses fatores são necessários para que ocorra a trombose.
  Estase venosa: ocorre quando o fluxo sanguíneo é reduzido, como na IC ou no choque; quando as veias estão dilatadas, como acontece em algumas terapias medicamentosas; e quando a contração dos músculos esqueléticos se mostra reduzida, como na imobilidade, paralisia dos membros ou anestesia. O repouso no leito diminui o fluxo nas pernas em pelo menos 50%.
  Lesão do revestimento da camada íntima dos vasos sangüíneos cria um local para a formação do coágulo. Trauma direto dos vasos (fraturas ou luxações), doenças das veias e irritação química da veia por soluções ou medicamentos intravenosos podem lesionar as veias.
  A coagulabilidade sanguínea aumentada ocorre principalmente em pacientes que suspenderam abruptamente os medicamentos anticoagulantes. O uso de contraceptivos orais e várias discrasias sanguíneas também podem conduzir à hipercoagulabilidade.
  A formação de coágulo freqüentemente acompanha a tromboflebite, porém quando o coágulo se desenvolve, mas sem inflamação, o processo é referido como flebotrombose. A trombose venosa ocorre nas veias dos membros inferiores, podendo afetar tanto as veias superficiais quanto as profundas. A trombose venosa do membro superior é mais comum nos pacientes com cateteres intravenosos ou nos pacientes com uma doença subjacente que provoque hipercoagulabilidade. O trauma interno dos vasos pode resultar de derivações de marcapasso, por tais de quimioterapia, cateteres de diálises ou linhas de hiperalimentação. A luz da veia pode estar diminuída como resultado do cateter ou a partir de compressão externa. A trombose do membro superior por esforço deve-se ao movimento repetitivo que irrita a parede vascular provocando inflamação e trombose.
  Trombos venosos são agregados de plaquetas presos à parede vascular, juntamente com um apêndice de fibrinas, leucócitos e muitos eritrócitos. O apêndice pode crescer ou propagar-se na direção do fluxo sanguíneo à medida que se formam sucessivas camadas do coágulo. Á trombose venosa que se propaga é perigosa já que pode provocar uma oclusão embólica dos vãos sanguíneos pulmonares. A fragmentação do trombo pode ocorrer espontaneamente ou em associação com uma elevação na pressão venosa, como acontece quando uma pessoa fica em pé repentinamente ou se engaja na atividade muscular depois da inatividade prolongada. Depois de um episódio de trombose aguda de veias profundas, ocorre tipicamente a recanalização, da luz cujo tempo que esta leva ocorrer completamente é um determinante importante da incompetência valvular que é uma complicação da trombose venosa que tem como outras complicações: oclusão venosa crônica, embolia pulmonar por deslocamento de trombo, destruição vascular (insuficiência venosa crônica, pressão venoso aumentada, varicosidades, úlceras venosas), obstrução venosa (pressão distal aumentada, estase de líquido, edema gangrena venosa)
  
  Manifestações Clínicas:
  
  Com exceção da trombose venosa iliofemoral maciça, na qual todo o membro se torna maciçamente edemaciado, tenso, doloroso e frio ao toque, as demais tromboses venosas profundas apresentam sinais e sintomas inespecíficos, que ainda assim devem ser investigados.
  Veias superficiais (safena magna, safena, Menor, cefálica, basílica e jugular externa) são estruturas musculares com paredes espessas que se situam exatamente abaixo da pele enquanto as veias profundas (idem ao nome das artérias que acompanham) apresentam paredes finas e possuem menos músculo na camada média, correm em paralelo com as artérias.
  Vias superficiais e profundas possuem válvula que possibilitam o fluxo-unidirecional de volta para o coração, estas se localizam na base de um segmento da veia, o qual se expande para dentro de um seio o que permite que se abram sem entrar em contato com a parede da veia permitindo o fechamento rápido quando o sangue começa a refluir.
  As veias perfurantes possuem válvulas que possibilitam o fluxo unidirecional do sangue do sistema superficial para o profundo.
  
  Veias Profundas
  
  Quando obstruídas causam: edema, inchação do membro (efluxo do sangue venoso é inibido), devendo-se então mensurar o mesmo em pontos distintos e também observá-lo sempre comparando com as mesmas características do membro não afetado. O membro afetado pode parecer mais quente que o membro não afetado, e as veias superficiais podem parecer mais proeminentes.
  O dolorimento mais tardiamente decorre da inflamação da parede venosa, detectada pela palpação suave do membro afetado.
  Em alguns casos, os sinais de um êmbolo pulmonar constituem a primeira indicação de trombose de veias profundas.
  
  Veias superficiais
  
  Obstruídas causam dor sensibilidade rubor e calor na área afetada. É reduzido o risco de trombos venosos superficiais que são desalojadas ou fragmentos em êmbolos, porque a maioria se dissolve espontaneamente. Assim, essa condição pode ser tratada em casa com repouso no leito, elevação da perna, analgésicos e, possivelmente, medicamento antiinflamatório.
  
  Histórico e Achados Diagnósticos
  
  Investigar criteriosamente história de veias varicosas, hipercoagulação, doença neoplásica, doença cardiovascular ou cirurgia importante ou lesão recente que predispõem o alto risco, bem como obesidade, envelhecimento e sexo feminino em uso de contraceptivos orais.
  Investigar: dor no membro, sensação de peso, comprometimento funcional, ingurgitamento do tornozelo e edema; diferenças no tamanho da perna a nível bilateral da coxa ao tornozelo, aumento na temperatura da superfície da perna, particularmente na panturrilha ou tornozelo; e as áreas de dolorimento ou trombose superficial.
  
  Prevenção
  
  Aplicação de meias de compressão elástica; uso de dispositivos de compressão pneumática intermitente e posicionamento corporal e exercícios especiais. A administração de heparina subcutânea e usada como método adicional para evitar trombose venosa em pacientes cirúrgicos.
  
  Tratamento Médico
  
  O tratamento objetiva evitar que o trombo cresça e se fragmente e prevenir a tromboembolia recorrente, o que pode ser conseguido através da terapia anticoagulante, embora o uso desta não consiga dissolver um trombo já formado.
  
  
  Terapia de Anticoagulação
  
  Indicada para tromboflebite, formação recorrente de êmbolo e edema persistente nas pernas secundárias à insuficiência cardíaca, pacientes idosos com fratura de quadril, a qual pode resultar em imobilização prolongada.
  
  Heparina administração para 5 a 7 dias IV intermitente ou continuamente, evita a extensão de um coágulo e o desenvolvimento de outros novos. Anticoagulantes orais (Warfarin: Coumadin) são administrados com a terapia com heparina. Dosagem do medicamento regulada por monitorização do tempo de tromboplastina parcial, relação normatizada internacional (INR) e contagem de plaquetas.
  
  Heparina de Baixo Peso Molecular (via subcutânea) meia-vida mais longa que a heparina não-fracionada podendo as doses serem administradas via SC uma ou duas vezes/dia, sendo ajustadas de acordo com o peso. Vantagem: menor quantidade de complicações hemorágicas que a heparina não fracionada. Apesar do alto custo, pode ser utilizada com segurança em mulheres grávidas, e os pacientes mantêm a mobilidade e demonstram uma qualidade de vida melhorada
  
  Terapia Trombolitica ou Fibrinolítica
  
  Tratamento cirúrgico
  
  A cirurgia é necessária para a trombose venosa profunda quando:
  -terapia anticoagulante ou trombolítica está contra indicada;
  -perigo de embolia pulmonar é extremo;
  -drenagem venosa está tão comprometida que provavelmente irá sobrevir lesão permanente de membro.
  Cirurgia de escolha: trombectomia, durante a qual um filtro de veia cava pode ser inserido para aprisionar os grandes êmbolos, e assim evitar a embolia pulmonar.
  
  Intervenções de Enfermagem, Trombose venosa profunda.
  
  - Avaliar e monitorar a terapia anticoagulante
  - Monitorar e tratar as complicações potenciais, como sangramento espontâneo e sangramento dos rins – pelo exame de urina.
  - Monitorar e avaliar exames laboratoriais – pode haver tombocitopenia.
  - Atentar para as interações medicamentosas
  - Manter repouso no leito com membro afetado elevado com meias elásticas.
  - Administrar analgésico para dor.
  - Realizar compressas quentes e úmidas.
  - Encorajar exercícios passivos e ativos com o membro.
  - Realizar exercícios de respiração profunda.
  - Abolir uso do álcool (interfere com a terapia anticoagulante).
  
  Insuficiência Venosa crônica.
  
  Resulta da obstrução das válvulas venosas nas pernas ou de um refluxo do sangue para trás através das válvulas. As paredes das veias são mais delgadas e mais elásticas que as das artérias, portanto, quando há aumento da prolongado da pressão venosa, os folhetos das válvulas são estirados e impedidos de fichas por completo, permitindo um refluxo. As veias superficiais e profundas das pernas podem ser afetadas. Depois que as válvulas tornam-se incompetentes e se formam trombos, pode ocorrer a síndrome pós-trombólica, que se caracteriza por estase venosa crônica, seguido, de edema, pigmentação alterada, dor e dermatite, também pode haver ulcera de estase e as veias superficiais podem estar dilatadas. A pigmentação e as ulcerações geralmente ocorrem na parte inferior do membro, na área do maléolo medial, a pele torna-se seca, com fissuras e prurido, os tecidos subcutâneos sofrem fibrose e atrofiam, aumenta o risco de lesão e infecção.
  
  Tratamento
  
  Devem-se realizar atividades antigravitacionais, como a elevação das pernas e compressão de veias superficiais com meias elásticas.
  
  Veias Varicosas
  As veias varicosas são veias superficiais anormalmente tortuosas provocadas por válvulas venosas incompetentes. Essa condição acontece nos membros inferiores, nas veias safenas ou na parte inferior do tronco, contudo ela pode ocorrer em qualquer parte do corpo (Ex: varizes esofágicas). A condição é mais comum nas mulheres e nas pessoas cujas ocupações exijam ficar em pé por períodos prolongados. Uma fraqueza hereditária da veia pode contribuir para o desenvolvimento das varicosidades.
  
  Fisiopatologia
  
  As veias varicosas podem ser consideradas primárias (sem envolvimento das veias profundas). Um refluxo de sangue venoso nas veias resulta em estase venosa. Quando apenas as veias superficiais são afetadas, a pessoa pode não apresentar sintomas, mas pode ser perturbada pela aparência das veias dilatadas.
  
  Manifestações Clínicas
  
  Quando presentes os sintomas podem tomar a forma de dor contínua, cãibras musculares e fadiga muscular aumentada nas pernas. Podem ocorrer edema de tornozelo, sensação de peso nas pernas, cãibras noturnas. Quando ocorre obstrução venosa profunda resultando nas veias varicosas, os pacientes podem demonstrar sinais e sintomas de insuficiência venosa crônica: edema, dor, pigmentação e ulcerações. A suscetibilidade à lesão e à infecção mostra-se aumentada.
  
  Histórico e achados diagnósticos
  
  São usados como exames diagnósticos o scan dúplex, que documenta o local anatômico do refluxo e fornece uma medida quantitativa da gravidade do refluxo valvular. A Pletismografia aérea mede as alterações no volume de sangue venoso. A venografia não é rotineiramente realizada para avaliar o refluxo valvular. Quando no entanto é utilizada, ela envolve a injeção de um agente de contraste radiográfico dentro das veias da perna, de modo que a anatomia da veia possa ser visualizada por exames radiográficos durante vários movimentos das pernas.
  
  Prevenção
  
  - Evitar atividades que causam estase venosa (como uso de meias apertadas. Cruzar as pernas na altura das coxas, sentar ou ficar em pé por longos períodos);
  - Mudar freqüentemente de posição;
  - Elevar as pernas quando elas estão cansadas e caminhar por vários minutos a cada hora são medidas que promovem a circulação.
  O paciente deve ser encorajado a caminhar 1,5 a 3 Km por dia, quando não existirem contra-indicações;
  - Subir escadas em lugar de usar elevador ou escada rolante é valioso na promoção da Circulação.
  - Nada também é um bom exercício para as pernas.
  - As meias elásticas são úteis, principalmente as meias de cano longo acima do joelho.
  
  Tratamento Médico
  
  A cirurgia para as veias varicosas requer que as veias profundas estejam permeáveis e funcionais. A veia safena é ligada e dividida. A veia é ligada em um ponto elevado na coxa, onde a veia safena se encontra com a veia femoral. Em seguida é feita incisão no tornozelo e um fio metálico ou de plástico é introduzido em toda extensão da veia, “desnudando-a” à medida que ela passa. A pressão e a elevação mantêm o sangramento em um mínimo durante a cirurgia.
  Escleroterapia: Uma substância química é injetada dentro da veia, irrigando o endotélio venoso e produzindo flebite e fibrose localizadas, obliterando desta maneira, a luz da veia. A escleroso é paliativa em vez de curativa. Depois que o agente esclerosante é injetado, bandagens de compressão elástica são aplicadas na perna. Essa são usadas por aproximadamente 5 dias. As meias de compressão são usadas a seguir, durante um período adicional de 5 semanas.
  Depois da escleroterapia, os pacientes são encorajados a realizar caminhadas de acordo com a prescrição, para manter o fluxo sanguíneo na perna. A caminhada estimula a diluição do agente esclerosante.
  
  Intervenções de Enfermagem
  
  · Auxiliar a paciente a realizar exercícios e mover as pernas.
  · Inspecionar curativo quanto a sangramentos
  · Inspecionar hipersensibilidade do membro,
  · Promover cuidado domiciliar, orientando sobre ouso de meias elásticas e
  Exercícios com os membros.
  
  Distúrbios Linfáticos
  
  O sistema linfático consiste em um grupo de vasos que se espalham pela maior parte do corpo. A linfa é o líquido encontrado nos vasos linfáticos, o fluxo da linfa depende das contrações intrínsecas dos vasos linfáticos, da contração dos músculos, dos movimentos respiratórios e da gravidade.
  
  Linfangite e Linfadenite
  
  Linfangite é a inflamação aguda dos canais linfáticos, origina-se de um foco de infecção de um membro, geralmente por estreptococo hemolítico caracteriza-se por faixas avermelhadas que se estendem para cima no braço ou na perna.
  Linfadenite aguda é a dilatação dos linfonodos que se localizam ao longo do curso dos canais linfáticos, tornam-se também avermelhados e dolorosos. Quando tornam-se necróticos e forma um abcesso – linfadenite supurativa. Os mais envolvidos são aqueles na virilha, axila e região cervical.
  
  Linfedema e Elefantíase
  
  Linfedema é o edema dos tecidos nos membros por causa de uma quantidade aumentada de linfa que resulta de uma obstrução dos vasos linfáticos.
  A elefantíase é obstrução linfática causada por um parasita - a filária. Pode haver febre alta e calafrios e um edema residual aumentado quando o edema crônico está presente, podendo levar a fibrose crônica, espessamento dos tecidos subcutâneos e hipertrofia da pele.
  
  Tratamento
  
  · Repouso com a perna elevada, uso de meias de compressão máxima.
  · Farmacológico, associa-se à elevação do membro e uso de meias, o uso de diuréticos e se necessário antibiótico e terapia.
  · Cirúrgico: Pode ser necessária a realização de um enxerto.
  
  Processo de Enfermagem
  
  · Dor caracterizada por máscara facial, gestos protetores relacionada à circulação prejudicada para a deambulação.
  · Risco para controle eficaz do Regime Terapêutico relacionado ao conhecimento insuficiente sobre a prevenção da recorrência da trombose venosa profunda e os sinais e os sintomas de complicações.
  · Risco para integração da pele prejudicada relacionada ao edema crônico dos tornozelos.
  · Risco para infecção relacionada à circulação comprometida.
  · Intolerância à atividade caracterizada por resposta alterada ao esforço relacionada a claudicação.
  · Perfusão Tissular Alterada caracterizada por claudicação, modificação na temperatura da pele relacionada ao comprometimento do fluxo sanguíneo, aos vasoespasmos.
  · Risco para distúrbio na Imagem corporal relacionado às lesões crônicas abertas e à reação dos outros à aparência.
  · Medo caracterizado por relatos verbais, choro, verbalização crescente relacionada à perda de parte do corpo evidenciado pela necessidade de amputação do membro.
  · Nutrição alterada: ingestão menor que as necessidades corporais caracterizada por ingesta inadequada, menor do que a quantidade diária necessária relacionadas com aumento da necessidade de nutrientes para promover a cicatrização da ferida.
  · Distúrbio no padrão do sono caracterizado por dificuldade para adormecer relacionado à distúrbios circulatórios.
  · Mobilidade física prejudicada caracterizada por capacidade comprometida de deambulação relacionada a dor secundária a lesões.
  · Déficit de conhecimento caracterizado por evolução imprecisa das instruções relacionado a interpretação incorreta das informações.
  
  Intervenções de Enfermagem
  
  · Oferecer aporte emocional.
  · Verificar sinais vitais, principalmente, PA, pulsos (pedial, tibial, femoral, poplíteo)
  · Orientar sobre a patologia.
  · Administrar medicação prescrita.
  · Orientar a necessidade de evitar traumatismos.
  · Coleta de Exames.
  · Orientar a manutenção de uma dieta balanceada.
  · Orientar a abolição do álcool e fumo.
  · Observar temperatura e coloração da pele.
  · Estimular o auto cuidado.
  · Evitar permanecer períodos prolongados em repouso ou em pé numa mesma posição.
  · Atentar aos sinais de infecção.
  · Verificar a presença de edema.
  · Comunicar ao médico qualquer anormalidade.
  
  Trabalho retirado de:
  http://www.unifalmg.edu.br/academico/material/Enfermagem/Insufici%EAncia%20Vascular.doc
  
  ACUPUNTURA NA I.V.C. (INSUFICIÊNCIA VASCULAR CRÔNICA)

Segundo ROSS (2003) as síndromes relacionadas à circulação periférica, com extremidades frias, referem-se aos problemas de artérias periféricas ou do controle nervoso dessas artérias, onde o padrão mais comum na prática clínica é meramente a ocorrência de pés e mãos frios. A etiologia dessas síndromes, segundo ROSS (2003), pode ser hereditária, que pode ficar acentuado por fatores que produzem deficiência de sangue e Qi. Vários fatores podem levar a deficiência de Sangue e Qi: Nutrição deficiente, preocupações, excesso de trabalho, doenças, esgotamentos, falta de exercícios físicos regulares, consumo excessivo de alimentos gordurosos, fumo, emoções reprimidas, estress nervoso, ansiedade. As síndromes de circulação periféricas podem ter como causas:
Estagnação do QI e do Xue
Def de Xue e de Yang
Def de yang do coração e do Rim

Ross faz um resumo das síndromes de circulação periférica:
Estagnação de Qi e Xue:Sensação de frio pp nos dedos das mãos e dos pés;talvez sensação de congestionamento no peito e abdome, talvez sensação interna de calor no corpo, com inquietação e irritabilidade;Pulso:Em corda, talvez rápido e com fluxo abundante; Lingua:Violácea, talvez avermelhada com saburra amarela gordurosa
Para estagnação do Qi do Coração: VC6,VC17, CS6,Cs4 (harmonizando)+ Cs4,Cs6(dispersando).
Para Estagnação do Qi do Pulmão: P1, P6(dispersando)
Para Estagnação do Qi do Fígado:F3+F14 (disp).
Para calor interno: IG11+ E37 (dispersando);
Para Fogo por deficiência: R6(ton)+R2(disp);
Para estagnação de Xue: BP1+BP8 (disp).
Deficiência de Sangue e Deficiência de Yang:Frio nas mãos e nos pés, palidez, cansaço, talvez tonteira,visão turva, Insônia,memória fraca. Pulso:Áspero, talvez fino ou vazio, talvez profundo. Lingua:Pálida, fina, seca
VC4,VC12,VC17,E36,BP4(tonificando);CS6(harmonizando),alternar com VG4,VG11,VG20,B15,B23

Deficiência do Yang do Coração e do Rim
Frio se extende para braços e pernas, baixo abdome e região dorsal, ou talvez até pelo corpo todo, exaustão, palidez intensa, talvez depressão e falta de iniciativa, dispnéia, dor nas costas ou micção freqüente.Pulso:Vazio e pequeno.Lungua:Pálida, flácida, úmida, talvez saburra branca
VC4,VC6,VC17,C8,R2,BP4 (tonificando) =CS6 (Harmonizando), alternado com VG4,VG11,VG20,B15,B23 (tonificação).

Ainda conforme afirma ROSS (2003), a combinação de pontos para sintomas de circulação periférica, além da acupuntura, é necessária mudanças no estilo d vida, como parar de fumar, e adicionar exercícios físicos regulares. A combinação básica para as três síndromes é: BP4+ CS6, já que o vaso penetrador e de ligação Yin juntos, controlam o equilíbrio entre C, BP e R, assim como a quantidade de sangue.

ROSS afirma que os principais padrões que contribuem para o caso de veias varicosas são:
Estagnação de Qi e de sangue
Deficiência de BP, com afundamento do BP;
Umidade –calor.
Essas síndromes podem ocorrer ao mesmo tempo, às vezes também com deficiência de Qi e do Yang do BP

Outras etiologias podem ocorrer como a hereditariedade, que se agrava pela dieta incorreta, obesidade, gravidez, permanência em postura ortostática, sem movimentação, falta de exercícios físicos e cansaço generalizado. A preocupação crônica e a solicitude excessiva podem enfraquecer o BP, irritação ou raiva reprimida podem se combinar com umidade para produzir umidade-calor em F-VB. No caso de edema varicoso, qq fator como suplementos alimentares, álcool ou alimentos que aumentam a umidade-calor, podem agravar o quadro.

TRATAMENTO:

Os pontos podem ser selecionados a partir de:
BP1,2,4,6,8,9,10
E36,37,40,41,44
CS6,9
F1,2,3,5
VB34,39,41

Segundo ROSS (2003), a aplicação da combinação: CS6, BP4, BP6 BP8, E36 e E41, na técnica de harmonização, devem ser feitas de forma que as agulhas não sejam aplicadas nas áreas das veias varicosas muito graves, para evitar a punctura de veias inflamadas, de forma que se por exemplo, não for possível aplicar agulhas no BP6 e F5, então o BP8 e F3 podem ser usados como alternativas. Pode também haver a possibilidade de usar o BP6 e F5 do lado menos afetado. ROSS (2003) ainda usa algumas outras combinações:
CS9, BP1, F1 (dispersando)= para eczema por calor no sangue
IG4, E37, E44 (dispersando)= para eczemas por calor no Estômago e nos Intestinos
VB34, VB41, BP9 (dispersando)= para eczemas por umidade calor
VG20, VC4, VC12 (tonificando)= Para afundamento do BP


MACIOCIA (1996) descreve EDEMA, como uma retenção de fluidos sob a pele, que pode ocorrer ao redor dos olhos, na face,nos membros e no abdome.
Os rins governam a água e o Estômago e o BP governam a terra. A terra age sobre a água, o E e o BP são externamente e internamente relacionados e o E é o “mar do alimento”. Quando o E é deficiente, não pode transformar a água(isto é, fluidos), a água transborda dos meridianos e é retida abaixo da pele, causando edema.
Etiologia dos Edemas:
Vento externo= O vento frio, ou vento-calor exteriores invadem a porção do Qi de defesa, comprometendo a circulação do Qi de defesa e dos fluidos. O vento prejudica a circulação do Qi do pulmão, prejudicando trânsito do Qi de defesa, de tal forma que o Qi do Pulmão nõ pode dispersar fluidos; estes por sua vez, se acumulam sob a pele, causando edema, geralmente na face e nas mãos. Este é o edema do tipo Plenitude, com início agudo. Esse tipo de vento exterior, que pode se apresentar com as características de Calor ou Frio, é chamado de “vento-àgua”. A nefrite aguda geralmente se inicia com sintomas de invasão exterior de vento-água, com edema na face.
Umidade Exterior= A umidade-calor exterior pode invadir o E e o BP, prejudicando a função de transformação e transporte dos fluidos. Os fluidos se estagnam e são retidos sob a pele, causando edema. Esta não é uma causa comum de edema nos climas temperados. A umidade-Frio exterior pode invadir o corpo; se ficar retida por muito tempo, interfere na transformação dos fluidos, podendo gerar edema.
Alimentação: alimentação irrergular e ingestão de grandes quantidades de laticínios e alimentos gordurosos prejudicam a função do BP de transformação e transporte dos fluidos, gerando edema.
Excesso de Trabalho e Atividade Sexual excessiva: O excesso de trabalho e a atividade sexual excessiva enfraquecem os Rins e prejudicam a função de transformação dos fluidos, gerando possivelmente edema.
Fogo das úlceras ou dos carbúnculos: O fogo proveniente dos carbúnculos, furúnculos ou úlceras pode impedir a limpeza e a excreção da turvacidade do espaço entre a pele e os músculos, gerando consequentemente retenção de fluidos e edema.

Patologia do EDEMA segundo MACIOCIA (1996)

Os pulmões, O BP e os Rins são os 3 órgãos Yin mais envolvidos no edema, pois esses 3 órgãos são responsáveis pela dispersão, transformação e transporte e excreção dos fluidos. Dentre outros órgãos o TR desempenha uma função importante no metabolismo dos fluidos. O TR superior difunde os fluidos como um “spray” fino, par o espaço entre a pele e os músculos. O TR médio transforma os fluidos e envia os fluidos turvos para baixo. O TR inferior transforma e excreta os fluidos. O edema Yang, pode se desenvolver a partir de um edema YIN, ou vice versa. Após um longo período, pro exemplo, o edema Yang pode ser transformado em um edema Yin, pois os fluidos retidos prejudicam o BP e os Rins. Por outro lado, após repetidas invasões de umidade externa, o edema Yin pode se transformar em edema yang.Em qualquer caso, seja edema Yang ou Yin, é importante relembrar que o edema em si é uma condição de Plenitude, ou o aspecto de Plenitude de um quadro. Por exemplo, embora o edema Yin seja proveniente de uma deficiência do BP e/ou dos Rins, os fluidos retidos na forma de edema constituem-se no aspecto Plenitude do quadro. Portanto, neste exemplo a raiz da condição e caracterizada por vazio do BP e/ou dos Rins, enquanto a manifestação é caracterizada por plenitude na forma de edema.. Essa diferenciação possui implicações importantes no tratamento do edema, pois a manifestação necessita de ervas que promovam a drenagem para a eliminação do edema ou dos pontos de sedação no tratamento, por acupuntura, que eliminem o edema. No ponto de vista do diagnóstico, o edema yin é caracterizado por depressão acentuada da pele mediante pressão: apele volta ao normal muito lentamente. No edema Ynag, há pouca ou nehuma depressão da pele mediante pressão.

O edema segundo MACIOCIA (1996), pode ser classificado em:
Edema YANG= Caracterizado pelo inchaço, inquietação mental, urina escura, obstipação.
Etiologias:
· Vento-água invadindo o Qi de defesa:edema nos olhos e na face , com início súbito, aversão ao frio, febre, dor nos músculos, retenção de urina; língua sem alteração de coloração; Pulso flutuante-lento. Tratamento: IG4, TA5, P7,B12,B13, IG6, IG10,VG26, VC17, E36. Usar método de sedação, e ventosas podem ser usadas nos pontos: B12,13
· Fogo: Edema de qualquer parte do corpo, dores carbúnculos, furúnculos; Língua vermelha com revestimento amarelo pegajoso; pulso escorregadio e rápido. Pontos:VC12,B20,VC9, E28, B22, BP9, P7, B13, IG11. Usar o método de sedação, exceto nos pontos VC12, B20, B13,que devem ser tonificados. NÂO usar moxa.
· Umidade: Edema no corpo inteiro ou nas pernas, urina escassa, sensação de peso, sensação de opressão no tórax; Língua inchada, com revestimento pegajoso; Pulso escorregadio. Tratamento: VC12, B20, B21, E36,VC9,E28, VC6, BP9, BP6, B22
· Umidade-calor: Edema nas pernas ou no abdome;pele fina brilhante, sensação de opressão no tórax, sede sem desejo de beber, urina escura e escassa; Língua com revestimento amarelo e pegajoso;Pulso escorregadio e rápido. Tratamento: IG11, BP9, BP6, VC9, E28, B22

Edema YIN= caracterizado por inchaço sem inquietação mental ou urina escura, porém com fezes soltas.
Etiologias;
· Deficiência de yang do BP: Edema do Abdome e/ou das pernas, depressão da pele mediante a pressão, sensação de opressão do tórax e no abdome, fezes soltas, face pálida, fadiga, urina escassa; Língua pálida, com marcas de dente; Pulso fraco e fino. Tratamento: VC12, E36, B20, B21, BP6,VC6(moxa direta com gengibre); VC9, E28,B22
· Deficiência de Yang do R: edema no corpo inteiro ou nas pernas, depressão da pele ao ser pressionada, dor nas costas e nos joelhos, sensação de frio, especificamente nas costas e nas pernas, micção escassa ou profusa, porém muito pálida, fadiga, depressão, tez branco-brilhante. Língua pálida, inchada; Pulso Profundo e fraco. Tratamento: VC4, B23, R7, B20, E36, B22, E28


Além da Acupuntura, outros tratamentos poderão ser usados, como: exercícios ativos de alongamento, que favorecem o estiramento dos canais, e o retorno venoso; O Shiatsu (e/ou D.L.M.- drenagem linfática Manual) e a auriculoterapia.
A seguir alguns exemplos serão dados:

Auriculo acupuntura para insuficiência Vascular crônica:

Pontos Principais da Aurículo:
BP, F e R
Pontos acessórios:
Pulmão=para mobilizar o Qi
Coração= que age sobre os vasos sanguíneos e mobiliza o sangue
Triplo Aquecedor= Ajuda a eleiminação dos líquidos
SHM= ponto tranqüilizador
Endócrino=Diminui o edema
SNV=Melhora a circulação sangúinea

Exercícios que melhoram a circulação:

sentada: separe a junte as pontas dos pés= 10X

Sentada: balance os pés, os dedos e os calcanhares= 10 X

De pé: Ponha-se nas pontas dos pés e volte= 10X

Ande pelos calcanhares. Ou fique nos calcanhares apoiando-se em uma lugar seguro=10X

Deitada, faça movimentos de pedalar, escorregando os calcanhares na parede=10X

Deitada com as pernas pra cima, estique e depois flexione os calcanhares e os dedos dos pés= 10X

deitadas com as pernas pra cima, gire me sentido horário, toda a perna e depois em sentido antihorário=10x

Deitada com a pernas estendidas separe-as e junte-as= 10X

Massagear em sentido ascendente as pernas..e depois os pés e dedos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Ø ROSS, J. Combinações dos pontos de acupuntura: a chave para o êxito clínico. São Paulo: Roca, 2003. Páginas 366,367
Ø YAMAMURA, I. Tratado de Medicina Chinesa. São Paulo: Roca, 1993. Página 624
Ø MACIOCIA, Giovanni. A prática da Medicina Chinesa São Paulo. Roca, 1996. Capítulo 22, página: 545.